Romidepsina

Romidepsina es un inhibidor de histona-desacetilasas (HDACi) con actividad potente frente a células T malignas.
💡 Es uno de los tratamientos sistémicos con mayor eficacia en linfoma cutáneo de células T (CTCL) avanzado y síndrome de Sézary, especialmente en enfermedad refractaria a bexaroteno, interferón, fotoféresis o quimioterapias previas.

Actúa modificando la epigenética tumoral, reexpresando genes supresores de tumores y activando la apoptosis.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Istodax®
Denominación común internacional: romidepsina
Clase / diana: inhibidor de histona desacetilasas (HDAC I/II)
Presentación: vial IV 10 mg
Vía: intravenosa
Conservación: refrigeración + reconstitución inmediata antes del uso
Visado: uso oncológico hospitalario
Edad mínima: adultos

🎯 Indicaciones aprobadas (FDA)

• Linfoma cutáneo de células T (CTCL) en progresión tras ≥1 línea sistémica.
• Linfoma periférico de células T (PTCL) tras ≥1 línea sistémica.

(EUA: aprobado; UE: disponible solo vía uso compasivo / programas especiales.)

🔵 Usos fuera de indicación (off-label, 2025)

Micosis fungoide tumoral refractaria
Síndrome de Sézary resistente
CTCL con afectación ganglionar progresiva
CTCL refractario a bexaroteno + interferón
CTCL agresivo CD30+ cuando no es candidato a brentuximab
Combinación secuencial con fotoféresis extracorpórea
Combinación con interferón-α en enfermedad eritrodérmica
CTCL con prurito maligno severo
CTCL con progresión rápida tras PUVA/NB-UVB
Fenotipos transformados con carga tumoral moderada

💡 Es uno de los fármacos más eficaces en CTCL avanzado cuando se busca un mecanismo alternativo a retinoides, IFN o quimioterapia clásica.

🧬 Mecanismo de acción

• Inhibición de HDAC clase I y II → hiperacetilación de histonas
• Reexpresión de genes supresores tumorales
• Inhibición de proliferación clonal T
• Inducción de apoptosis por vías mitocondriales
• Efecto antiangiogénico e inmunomodulador
• Potencia de aclaramiento del clon maligno en sangre periférica (en Sézary)

💡 Su acción es epigenética, no citotóxica clásica → perfil único en CTCL.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Prurito maligno: mejora en 1–4 semanas
• Placas / tumores: 4–8 semanas
• Respuesta parcial: 2–4 meses
• Respuesta máxima: 4–6 meses
• Duración típica de respuesta: 6–15 meses

💡 El alivio del prurito suele ser uno de los primeros marcadores de respuesta.

💊 Posología y administración

Esquema estándar (FDA):

14 mg/m² IV
• Días 1, 8 y 15
• Ciclos de 28 días

Duración: continuar mientras haya beneficio clínico y toxicidad aceptable.

Recomendaciones clínicas

• Perfusión IV lenta (~4 h)
• Hidratación adecuada
• Antieméticos previos (riesgo de náuseas elevado)
• Corregir electrolitos (K⁺, Mg²⁺) antes de iniciar
• Evitar fármacos que prolonguen QT

Ajustes

• Trombocitopenia → reducir dosis al 10–12 mg/m²
• Toxicidad GI severa → antieméticos potentes + reducción de dosis
• Alteraciones hepáticas → valorar pausa o reducción

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Si funciona

• Mantener ciclos mensuales 3–6 meses
• Puede continuarse mientras haya respuesta sostenida
• Considerar combinación con IFN-α o fotoféresis en Sézary

❌ Si no funciona

• Si no hay respuesta tras 3–4 ciclos → cambiar de mecanismo (bexaroteno, mogamulizumab, brentuximab)
• Si toxicidad hematológica grave → discontinuación

➕ Combinaciones útiles

• Fotoféresis extracorpórea (alto sinergismo en Sézary)
• Interferón-α (efecto inmunomodulador adicional)
• Corticoides tópicos potentes para prurito
• Radioterapia dirigida para lesiones rebeldes

❌ Evitar combinación con QT-prolongadores o quimioterapia mielotóxica en simultáneo.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes:
Náuseas, vómitos
Fatiga
Disgeusia
Anorexia
Dispepsia
Astenia
Exantema leve

🔶 Intermedios:
Trombocitopenia
Neutropenia
Anemia
Hipocalemia / hipomagnesemia
QT prolongado (importante vigilancia)
Elevación de transaminasas

🚨 Graves:
Infecciones severas
Arritmias por QT prolongado
Sepsis
Pancreatitis (rara)
Deshidratación severa

🛠️ Manejo de efectos adversos

Náuseas / vómitos

• Antieméticos previos (ondansetrón)
• Dividir ingestas → evitar estómago vacío

Citopenias

• Pausar 1 semana → reiniciar a menor dosis
• Valorar factores estimulantes (casos seleccionados)

Toxicidad cardíaca (QT)

• EKG antes de cada ciclo
• Corregir K⁺ y Mg²⁺
• Suspender si QTc > 500 ms

Hepatotoxicidad

• Reducir dosis o espaciar ciclos
• Suspender si ALT/AST >3–5× LSN

Prurito / rash

• Corticoides tópicos y antihistamínicos
• Ajuste de dosis si es severo

⚙️ Farmacocinética

• Alta unión a proteínas
• Metabolismo hepático (enzimas no CYP-dominantes)
• Vida media: ~3 h (actividad epigenética prolongada)
• Eliminación renal y fecal

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• Hemograma completo
• Perfil hepático
• Perfil electrolítico (K⁺, Mg²⁺)
• EKG (QTc)
• Función renal
• LDH, recuento de células de Sézary si aplica

Durante:
• Hemograma semanal durante primeros ciclos
• Bioquímica + electrolitos cada ciclo
• EKG cada 1–2 ciclos
• Vigilancia estrecha de síntomas GI y arritmias

💉 Cirugía y procedimientos

• Evitar procedimientos quirúrgicos mayores durante citopenias
• Retrasar cirugía si recuento plaquetario <50.000
• No interfiere con cicatrización cuando hematología es estable

🤰 Embarazo y lactancia

• Contraindicado en embarazo
• Lactancia: suspender
• Usar anticoncepción eficaz durante y 3 meses después del tratamiento

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

• Alta eficacia en CTCL avanzado
• Mecanismo epigenético único
• Respuestas incluso en enfermedad muy refractaria
• Reducción rápida del prurito maligno
• Combinable con fotoféresis o IFN

Desventajas

• Toxicidad GI y hematológica frecuente
• Requiere monitorización intensiva
• Riesgo de prolongación del QT
• Fatiga relevante
• No disponible fuera de programas oncológicos

Síntomas objetivo

Placas infiltradas refractarias
Nódulos o tumores cutáneos
Eritrodermia Sézary con prurito severo
Linfadenopatía progresiva
CTCL resistente a bexaroteno/interferón
CTCL con progresión en terapia fotodinámica/fototerapia

🐚 Perlas clínicas

• La mejora del prurito es un marcador precoz de respuesta.
• Hidratación + antieméticos → reducen significativamente la intolerancia inicial.
• Es uno de los mejores fármacos para Sézary refractario cuando se combina con fotoféresis.
• La toxicidad hematológica es dependiente de dosis: bajar a 10–12 mg/m² mejora tolerancia sin perder demasiada eficacia.
• Vigilar QT: corregir electrolitos es clave para evitar arritmias.
• En pacientes mayores y frágiles, considerar pauta 3/5 días por ciclo (ajuste experto).
• Su papel real en dermatología está consolidado en estadios IIB–IV del CTCL.

📚 Bibliografía esencial

Piekarz RL et al. Blood. 2011;117:5827–5834.
Duvic M et al. J Clin Oncol. 2007;25:3109–3115.
Olsen EA et al. J Am Acad Dermatol. 2014;70:110–119.