📘 ROSÁCEA REFRACTARIA

Enfermedad inflamatoria crónica neurovascular cutánea, con disfunción de barrera, hiperreactividad neurogénica y componente inflamatorio mediado por IL-17/IL-8/LL-37, a menudo perpetuada por disbiosis (Demodex) y sensibilización central del eritema.

1️⃣ Idea-fuerza

«La rosácea refractaria no falla por “resistencia antibiótica”: falla porque es una enfermedad neuroinflamatoria y vascular profunda, que exige terapias dirigidas (JAK, IL-17, anti-Demodex), neuromodulación y láser más allá de metronidazol/doxiciclina.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Disfunción neurovascular: TRPV1, sustancia P, CGRP → flush crónico.
  
  

• Inflamación tipo Th17/IL-17, neutrofílica MMP-9.
  
  

• Péptidos antimicrobianos: LL-37.
  
  

• Sobrecrecimiento de Demodex folliculorum.
  
  

• Hiperreactividad del sistema simpático.
  
  

• Sobreposición frecuente con: DS facial, DA facial, rosácea esteroidea, LP-like facial, alergia de contacto.
  
  

3️⃣ Fenotipos de rosácea refractaria

(Sirven para elegir el fármaco off-label adecuado)

• Eritemato-telangiectásica persistente
  
  

• Papulo-pustulosa severa o recalcitrante
  
  

• Rosácea ocular resistente
  
  

• Rosácea edematosa (morbilliforme)
  
  

• Rosácea demodécica
  
  

• Rosácea neurogénica (ardor/quemazón intenso)
  
  

• Rosácea esteroidea / miscelánea inflamatoria facial
  
  

4️⃣ Tratamientos aprobados (de referencia)

• Metronidazol tópico
  
  

• Ivermectina topical 1 %
  
  

• Ácido azelaico 15–20 %
  
  

• Doxiciclina 40 mg (liberación modificada)
  
  

• Isotretinoína (uso aceptado pero fuera de ficha)
  (Todo lo eficaz en refractaria es off-label.)
  
  

5️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)

Exhaustivo, potenciado y ordenado por mecanismo.

🟣 A. Sistémicos antiinflamatorios clásicos (off-label)

Isotretinoína baja dosis

— 5–20 mg/día durante 3–6 meses
— Uno de los tratamientos más eficaces en rosácea papulopustulosa severa.

Doxiciclina / Minociclina 100 mg/12 h

— Para brotes agudos y cuando hay componente DS.

Cotrimoxazol

— Alternativa antiinflamatoria en rosácea pustulosa recalcitrante.

Espironolactona 50–100 mg/día

— Mujeres con flares hormonales o edema persistente.

🔵 B. Terapias ANTI-DEMÓDEX (fundamentales en refractaria)

Ivermectina oral

— 200 µg/kg, repetir a las 1–2 semanas.
— Muy útil en rosácea demodécica severa.

Metronidazol 500 mg/12 h × 2–3 semanas

— Potente efecto anti-Demodex.

Permetrina 5 % tópico

— Alternativa eficaz en infestación densa.

🟢 C. Terapias neuromoduladoras (para la rosácea neurogénica)

Gabapentina 300–1800 mg/día

Pregabalina 75–300 mg/día

— Muy útiles cuando dominan quemazón/ardor.

Mirtazapina 7,5–30 mg/noche

— Prurito/ardor nocturno.

Duloxetina 30–60 mg/día

— Dolor neuropático facial + ansiedad.

Naltrexona a baja dosis (LDN 1,5–4,5 mg/noche)

— Excelente en rosácea con componente neuroinflamatorio.

🔥 D. TERAPIAS DIRIGIDAS MODERNAS (las más efectivas en refractaria)

JAK inhibidores (off-label)

• Upadacitinib 15 mg/día
  
  

• Abrocitinib 100–200 mg/día
  
  

• Baricitinib 2–4 mg/día
  
  

• Tofacitinib 5 mg/12 h
  
  

→ Eficacia particularmente alta en rosácea neurogénica, mixta DA-rosácea, y papulopustulosa resistente.

Anti-IL-17 / IL-23 (off-label)

(La vía IL-17 está activa en rosácea papulopustulosa severa)

• Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab
  → Casos de remisión completa en rosácea grave resistente.
  
  

• Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
  → Alternativas en enfermedad mixto-psoriásica o Th17 elevada.
  
  

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

— Útil en rosácea con DA facial coexistente, rosácea esteroidea y fenotipo inflamatorio mixto.

Omalizumab (anti-IgE)

— Casos aislados positivos en rosácea recalcitrante con IgE elevada o componente urticariforme.

Toxina botulínica A (micro-gotas intradérmicas)

— Una de las mejores terapias para eritema refractario y flushing.
— Restaura tono vasomotor y reduce hiperreactividad neurovascular.

🟠 E. Terapias tópicas avanzadas (off-label)

Ruxolitinib tópico 1,5 %

— Excelente en rosácea con quemazón/ardor, eritema residual y sensibilidad alta.

Tacrolimus 0,1 %

— Solo en rosácea inducida por corticoides o DA coexistente (no primera línea en rosácea pura).

Clindamicina + peróxido de benzoilo (BPO) en pauta corta

— Útil en componente acneiforme superpuesto.

🟤 F. Láser y luz — imprescindibles en refractaria

Láser vascular (PDL / Nd:YAG 595 nm)

— Tratamiento más eficaz para eritema persistente y telangiectasias.

Luz pulsada intensa (IPL)

— Alternativa excelente cuando coexiste pigmento o telangiectasia fina.

Láser ablativo fraccionado (para rinofima temprana)

6️⃣ Tratamiento por fenotipo de rosácea refractaria

1. Eritemato-telangiectásica persistente

• Láser PDL / Nd:YAG
  
  

• IPL
  
  

• Toxina botulínica intradérmica
  
  

• Ruxolitinib tópico
  
  

• JAK sistémicos en refractaria severa
  
  

2. Papulopustulosa recalcitrante

• Isotretinoína baja dosis (pilar)
  
  

• Anti-Demodex (ivermectina oral + tópica)
  
  

• IL-17 / IL-23 (casos severos)
  
  

• JAK sistémicos si mezcla neuroinflamatoria
  
  

3. Neurogénica (ardor + flushing grave)

• Gabapentina / Pregabalina
  
  

• Mirtazapina / Duloxetina
  
  

• LDN
  
  

• Ruxolitinib tópico
  
  

• Toxina botulínica
  
  

• JAK sistémicos en casos extremos
  
  

4. Demodécica severa

• Ivermectina oral + tópica
  
  

• Permetrina
  
  

• Metronidazol sistémico
  
  

• Isotretinoína si coexistencia seborreica
  
  

5. Rosácea ocular refractaria

• Doxiciclina 40–100 mg
  
  

• Ciclosporina / Tacrolimus oftálmicos
  
  

• Ivermectina (cuando hay Demodex del margen palpebral)
  
  

6. Rosácea esteroidea

• Retirada corticoides
  
  

• Tacrolimus
  
  

• Doxiciclina
  
  

• Dupilumab / JAK si componente DA coexistente
  
  

🐚 Perlas clínicas

La rosácea refractaria NO fracasa por antibióticos inadecuados, sino por no tratar la neuroinflamación, Demodex y el eje IL-17.

Isotretinoína en baja dosis es de los tratamientos con mayor evidencia real para rosácea severa.

JAK inhibidores están emergiendo como el rescate más potente en rosácea neurogénica y papulosa refractaria.

La toxina botulínica es, junto al láser, el arma más eficaz contra el eritema persistente y flushing.

Demodex es clave: si no lo tratas, la rosácea no remite.

Si la rosácea “empeora con todo”, es casi seguro que hay DA facial, DS o alergia de contacto superpuesta.

🗺️ Resumen en una frase

«La rosácea refractaria exige tratar simultáneamente Demodex, neuroinflamación, eje IL-17/JAK y componente vascular, combinando isotretinoína, ivermectina oral, neuromodulación, láser y terapias dirigidas modernas.»