📘 PÉNFIGO VULGAR (PV)

Enfermedad ampollosa autoinmune intraepidérmica, mediada por autoanticuerpos IgG contra desmogleína 3 (±1), con acantólisis, erosiones extensas, afectación mucosa frecuente y potencialmente mortal sin tratamiento.

1️⃣ Idea-fuerza

«El pénfigo vulgar se controla apagando la producción de autoanticuerpos (B-células) y ganando tiempo con corticoides y ahorradores; la combinación corticoide + inmunosupresor + biológico anti-B es el eje moderno del tratamiento.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Autoanticuerpos IgG contra Dsg3 ± Dsg1 → acantólisis súbita.
  
  

• Papel central de linfocitos B y células T colaboradoras (Th2/Th17).
  
  

• Activación de vías BAFF, CD20, JAK-STAT.
  
  

• Mucosa (Dsg3) vs piel (Dsg1): explica fenotipos mucoso, mucocutáneo, cutáneo.
  
  

3️⃣ Tratamientos “clásicos” aprobados (referencia)

• Prednisona sistémica 0,5–1,5 mg/kg/día.
  
  

• Corticoides tópicos potentes en áreas localizadas.
  
  

• El resto de fármacos usados en PV son, en la práctica, off-label, aunque formen parte del estándar.
  
  

4️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL EN PV (2025)

🟣 A. Inmunosupresores sistémicos clásicos (ahorradores de corticoide)

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Co-pilar tradicional con prednisona.
  
  

• Requiere TPMT/NUDT15 previo.
  
  

Micofenolato mofetilo 2–3 g/día

• Menos tóxico que azatioprina; opción muy utilizada.
  
  

• Excelente en ancianos y pluripatológicos.
  
  

Micofenolato sódico (360–720 mg/12 h)

• Misma lógica que MMF, distinta formulación.
  
  

Ciclofosfamida (oral 1–2 mg/kg/día o IV en pulsos)

• Para PV muy agresivo o refractario, cada vez menos usada por toxicidad.
  
  

Metotrexato 7,5–20 mg/semana

• Útil como ahorrador en casos seleccionados.
  
  

Ciclosporina 3–5 mg/kg/día

• Acción rápida; combinación posible con corticoides en PV inflamatorio severo.
  
  

🔵 B. Biológicos anti-CD20 (eje moderno del tratamiento)

Rituximab (anti-CD20)

• Esquema linfoma: 375 mg/m² semanal × 4 semanas.
  
  

• Esquema AR: 1 g IV días 1 y 15.
  
  

• Hoy considerado tratamiento de elección junto a corticoide en muchas guías.
  
  

Otros anti-CD20 con potencial uso en PV (off-label avanzado)

• Ocrelizumab
  
  

• Ofatumumab
  
  

• Obinutuzumab
  
  

Útiles en:

• Recaída tras rituximab.
  
  

• Intolerancia o inmunogenicidad frente a rituximab.
  
  

• Contextos hematológicos/autoinmunes complejos.
  
  

🟢 C. IVIG y plasmaféresis

Inmunoglobulinas IV (IVIG)

• 2 g/kg por ciclo (dividido en 3–5 días), mensual.
  
  

• Inmunomodulación potente, excelente en pacientes frágiles.
  
  

Plasmaféresis / inmunoadsorción

• Elimina IgG circulante de forma rápida.
  
  

• Siempre combinada con inmunosupresor (si no, efecto rebote).
  
  

🟠 D. Terapias biológicas dirigidas “nuevas” (off-label emergentes)

Belimumab (anti-BAFF)

• Reduce supervivencia de células B.
  
  

• Datos emergentes en PV refractario post-rituximab.
  
  

Obinutuzumab / Ofatumumab / Ocrelizumab

• Ya mencionados arriba, como alternativas anti-CD20 de 2ª generación.
  
  

Eculizumab (anti-C5)

• Casos anecdóticos en PV muy refractario.
  
  

🔴 E. Inhibidores JAK (familia emergente en PV)

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Casos de PV refractario con clara mejoría clínica y serológica.
  
  

Baricitinib 2–4 mg/día
Upadacitinib 15 mg/día

• Inhiben la señalización de múltiples citoquinas implicadas en activación B/T.
  
  

→ JAK no sustituyen al anti-CD20, pero aportan una vía alternativa o complementaria en refractario.

🟡 F. Antiinflamatorios / adyuvantes sistémicos

Dapsona 50–150 mg/día

• Menos potente, pero útil en formas muy leves o como adyuvante.
  
  

Tetraciclinas (doxiciclina/minociclina)

• Efecto modesto en PV, pueden ayudar en combinaciones.
  
  

🟤 G. Tratamiento tópico y local (off-label de apoyo)

Corticoides tópicos superpotentes

• Clobetasol en zonas afectadas.
  
  

Tacrolimus 0,1 % / pimecrolimus 1 %

• Erosiones localizadas, mucosa oral o facial.
  
  

Corticoides intralesionales (triamcinolona)

• Placas residuales hipertróficas, lesiones muy localizadas.
  
  

5️⃣ Esquemas terapéuticos típicos (cómo se combinan los off-label)

🔹 Esquema “moderno estándar”

• Rituximab + prednisona
  
  

  • Rituximab (esquema AR o linfoma)
    
    

  • Prednisona 0,5–1 mg/kg/día con descenso progresivo
    
    

  • ± Micofenolato mofetilo como mantenimiento
    
    

🔹 Esquema “clásico” (sin biológicos)

• Prednisona 1 mg/kg/día
  
  

  • Azatioprina o micofenolato
    
    

• ± Dapsona o MTX si se necesita más ahorro de corticoides
  
  

🔹 Esquema en paciente frágil/anciano

• Dosis más baja de prednisona
  
  

  • Micofenolato o MTX
    
    

  • IVIG mensual
    
    

• Rituximab en lugar de altas dosis prolongadas de esteroide
  
  

🔹 Esquema de rescate en PV muy refractario

• Rituximab repetido o cambio a otro anti-CD20 (ocrelizumab/ofatumumab/obinutuzumab)
  
  

  • IVIG
    
    

  • JAK inhibidor (tofacitinib/baricitinib)
    
    

• Considerar plasmaféresis puntual
  
  

6️⃣ Perlas clínicas 

Rituximab ha cambiado el pronóstico del PV: permite remisión con menores dosis y duración de corticoides.

Micofenolato es, hoy, uno de los mejores ahorradores de corticoides por eficacia + seguridad en población anciana.

Plasmaféresis por sí sola no cura: hay que deprimir la producción de anticuerpos con anti-CD20 o inmunosupresor.

Los JAK son especialmente interesantes cuando hay contraindicación a nuevos ciclos de rituximab o riesgo acumulado de hipogammaglobulinemia.

En mucosa oral muy rebelde, el manejo local (corticoide tópico, tacrolimus, cuidado del dolor) marca una gran diferencia en calidad de vida.

La depresión, el dolor y la malnutrición son frecuentes en PV extenso: hay que tratarlos activamente si se quiere que el tratamiento inmunológico funcione bien.

🗺️ Resumen en una frase

«El pénfigo vulgar exige una terapia combinada: corticoide para apagar el fuego, inmunosupresor para mantener y un anti-CD20 (rituximab u otros) como columna vertebral moderna, con JAK e IVIG como grandes aliados en la refractariedad.»