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📘 SÍNDROME DE SÉZARY (SS)
📘 SÍNDROME DE SÉZARY (SS)
Forma leucémica y eritrodérmica de linfoma cutáneo T (CTCL), caracterizada por eritrodermia difusa, linfadenopatía, prurito severo y células de Sézary (linfocitos T CD4+ con núcleo cerebriforme) en sangre periférica.
1️⃣ Idea-fuerza
1️⃣ Idea-fuerza
«El síndrome de Sézary es una enfermedad sistémica desde el inicio, con células malignas circulantes; el tratamiento debe ser sistémico, prolongado, inmunomodulador y selectivo, no solo cutáneo.»
2️⃣ Fisiopatología útil
2️⃣ Fisiopatología útil
Linfocitos T CD4+ neoplásicos → pérdida de diversidad T.
Sobreexpresión de CCR4, KIR3DL2, PD-1, CD52, CD30 variables.
Activación de JAK–STAT3, NF-κB, vías epigenéticas (HDAC).
Defecto inmunitario marcado → infecciones frecuentes.
Resistencia progresiva a terapias tópicas.
3️⃣ Diagnóstico clave
3️⃣ Diagnóstico clave
Eritrodermia (>80 % superficie corporal)
Linfadenopatía
Células de Sézary en sangre periférica
CD4/CD8 elevado, pérdida de CD7/CD26
Prurito extremo
Estudio de TCR monoclonalidad en sangre
4️⃣ Tratamientos aprobados (referencia)
4️⃣ Tratamientos aprobados (referencia)
(Prácticamente todo lo que es útil en SS es off-label.)
Corticoides tópicos
NB-UVB / PUVA (beneficio sintomático mínimo)
Bexaroteno (oral/tópico)
Metotrexato
Interferón alfa
5️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)
5️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)
🟣 A. Terapias inmunomoduladoras clásicas sistémicas
🟣 A. Terapias inmunomoduladoras clásicas sistémicas
Interferón alfa
Interferón alfa
Pilar clásico; mejora eritrodermia y citopenias.
Suele combinarse con fotoféresis o retinoides.
Bexaroteno oral (300 mg/m²/día)
Bexaroteno oral (300 mg/m²/día)
Retinoide rexinoide → potente en enfermedad sistémica.
Monitorizar hipotiroidismo e hipertrigliceridemia.
Metotrexato 10–25 mg/semana
Metotrexato 10–25 mg/semana
Eficaz en eritrodermia y prurito severo.
Menor potencia en carga tumoral sanguínea.
Micofenolato mofetilo
Micofenolato mofetilo
Alternativa para pacientes frágiles, menor toxicidad.
Ciclosporina 2–3 mg/kg/día
Ciclosporina 2–3 mg/kg/día
Control rápido del prurito y eritrodermia; no controla la carga sanguínea.
🔵 B. Terapias dirigidas a células circulantes (pilares en SS)
🔵 B. Terapias dirigidas a células circulantes (pilares en SS)
✔️ 1. Fotoféresis extracorpórea (ECP)
✔️ 1. Fotoféresis extracorpórea (ECP)
Una de las terapias más eficaces en SS.
Ideal en combinación con IFN o bexaroteno.
Excelente perfil de seguridad.
✔️ 2. Mogamulizumab (anti-CCR4)
✔️ 2. Mogamulizumab (anti-CCR4)
El biológico más eficaz en SS en la actualidad.
Alta tasa de respuestas en sangre, piel y ganglios.
Riesgo: enfermedad injerto contra huésped (en caso de TPH previamente).
✔️ 3. Alemtuzumab (anti-CD52)
✔️ 3. Alemtuzumab (anti-CD52)
Extremadamente potente; reduce drásticamente célula circulante.
Alto riesgo infeccioso → uso restringido.
Indicado en SS agresivo o refractario.
✔️ 4. Anti-CD30 (Brentuximab vedotina)
✔️ 4. Anti-CD30 (Brentuximab vedotina)
Solo si la enfermedad expresa CD30+.
Potente en enfermedad transformada o tumoral coexistente.
✔️ 5. Anti-CD20 (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, obinutuzumab)
✔️ 5. Anti-CD20 (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, obinutuzumab)
En fenotipos CD20+ (10–15 %).
Útiles cuando existe solapamiento MF/SS con infiltrado B o fenotipo mixto.
🔥 C. Inhibidores de checkpoint inmunitario (off-label)
🔥 C. Inhibidores de checkpoint inmunitario (off-label)
Pembrolizumab (anti-PD1)
Pembrolizumab (anti-PD1)
Muy útil en MF avanzada; respuesta variable en SS, pero clínicamente útil.
Beneficio en prurito y calidad de vida.
Nivolumab (anti-PD1)
Nivolumab (anti-PD1)
Alternativa similar, menor evidencia en SS.
(Cuidado: riesgo de exacerbación cutánea transitoria.)
🧬 D. Inhibidores JAK–STAT (off-label; emergentes)
🧬 D. Inhibidores JAK–STAT (off-label; emergentes)
Muy relevantes porque SS presenta activación JAK1/JAK3/STAT3.
Ruxolitinib (tópico/oral)
Ruxolitinib (tópico/oral)
Reduce prurito y actividad sanguínea en casos seleccionados.
Tofacitinib 5 mg/12 h
Tofacitinib 5 mg/12 h
Casos con respuesta en eritrodermia y síntomas sistémicos.
Baricitinib 2–4 mg/día
Baricitinib 2–4 mg/día
Alternativa útil en prurito extremo.
Upadacitinib 15 mg/día
Upadacitinib 15 mg/día
Datos emergentes → potente como rescate.
🧪 E. Inhibidores de histona desacetilasa (HDAC inhibitors)
🧪 E. Inhibidores de histona desacetilasa (HDAC inhibitors)
Fundamentales en SS refractario y MF tumoral.
Vorinostat (SAHA) 400 mg/día
Vorinostat (SAHA) 400 mg/día
Reduce carga tumoral y prurito; de uso oral.
Romidepsin 14 mg/m² IV días 1, 8, 15 (cada 28 días)
Romidepsin 14 mg/m² IV días 1, 8, 15 (cada 28 días)
Uno de los fármacos más eficaces en CTCL avanzado.
Muy útil en SS con MF foliculotrópica asociada.
Belinostat, Panobinostat, Chidamida
Belinostat, Panobinostat, Chidamida
Alternativas según disponibilidad.
Valproato sódico
Valproato sódico
HDAC débil, útil como coadyuvante epigenético.
🔥 F. Radioterapia
🔥 F. Radioterapia
TSEB (Total Skin Electron Beam)
TSEB (Total Skin Electron Beam)
Uno de los tratamientos más potentes para eritrodermia difusa.
Induce remisiones prolongadas, especialmente en combinación con IFN o ECP.
Radioterapia localizada
Radioterapia localizada
Para tumores cutáneos coexistentes.
💉 G. Quimioterapia sistémica (off-label; última línea)
💉 G. Quimioterapia sistémica (off-label; última línea)
Gemcitabina
Gemcitabina
Muy eficaz en enfermedad tumoral concomitante.
Liposomal doxorrubicina
Liposomal doxorrubicina
Alternativa en refractaria.
CHOP / Polichemos
CHOP / Polichemos
Únicamente en transformación a linfoma agresivo.
No recomendados para SS clásico por pobre beneficio y toxicidad.
🟡 H. Terapias combinadas (lo más usado en la vida real)
🟡 H. Terapias combinadas (lo más usado en la vida real)
ECP + IFN-α
ECP + IFN-α
→ Combinación “clásica” de mayor eficacia global en SS.
ECP + Bexaroteno
ECP + Bexaroteno
→ Muy útil en control simultáneo de piel y sangre.
ECP + Mogamulizumab
ECP + Mogamulizumab
→ Combinación moderna extremadamente potente.
IFN-α + Bexaroteno
IFN-α + Bexaroteno
→ Intermedia potencia con perfil manejable.
HDAC inhibitor + Bexaroteno
HDAC inhibitor + Bexaroteno
→ Potente pero exige monitorización estrecha.
6️⃣ Elección por fenotipo
6️⃣ Elección por fenotipo
SS con eritrodermia difusa y poca carga tumoral cutánea
SS con eritrodermia difusa y poca carga tumoral cutánea
ECP
Mogamulizumab
IFN-α
Bexaroteno
JAK en prurito refractario
SS con infiltrado cutáneo foliculotrópico
SS con infiltrado cutáneo foliculotrópico
TSEB
Romidepsin / Vorinostat
IFN + bexaroteno
Anti-PD1 en refractario
SS agresivo con carga sanguínea alta
SS agresivo con carga sanguínea alta
Alemtuzumab
Mogamulizumab
Rituximab si fenotipo CD20+
Considerar alogénico en adultos jóvenes (única opción curativa)
SS con transformación tumoral CD30+
SS con transformación tumoral CD30+
Brentuximab vedotina
Radioterapia
Combinación con IFN / HDAC / anti-PD1
🐚 Perlas clínicas
🐚 Perlas clínicas
El Síndrome de Sézary no es una enfermedad cutánea: es un linfoma sistémico con manifestación cutánea.
Mogamulizumab es hoy el fármaco más eficaz para el control de la sangre en SS.
La fotoféresis extracorpórea es clave: mejora inmunidad, piel y síntomas con excelente tolerancia.
La combinación IFN + bexaroteno es más eficaz que cada uno por separado.
Los JAK inhibidores reducen prurito y eritrodermia incluso cuando fallan terapias clásicas.
Los inhibidores HDAC (romidepsin/vorinostat) son esenciales en SS refractario y MF asociada profunda.
Evitar corticoides sistémicos a largo plazo: empeoran inmunidad y favorecen progresión.
🗺️ Resumen en una frase
🗺️ Resumen en una frase
«El síndrome de Sézary exige terapias sistémicas selectivas: fotoféresis, mogamulizumab, retinoides, interferón, HDAC inhibitors, anti-PD1 y JAK; con TSEB y combinaciones avanzadas para controlar una enfermedad que es tanto hematológica como cutánea.»
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