Voriconazol

Antifúngico triazólico de amplio espectro, análogo del fluconazol, con potente actividad frente a Aspergillus spp., Candida spp. (incluidas resistentes a fluconazol) y hongos filamentosos emergentes (Fusarium, Scedosporium).
Es el tratamiento de elección en aspergilosis invasiva y una herramienta clave en micosis profundas o subcutáneas de interés dermatológico.

Datos terapéuticos 🧾

Nombre comercial: Vfend® (Pfizer)
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: triazol inhibidor de la 14α-desmetilasa (CYP51)
Presentaciones: comprimidos 50 mg y 200 mg, suspensión oral 40 mg/mL, viales IV 200 mg
Condición de uso: diagnóstico hospitalario + control de niveles plasmáticos (TDM)

Indicaciones 🎯

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

Aspergilosis invasiva
Infecciones graves por Candida spp. resistentes a fluconazol
Infecciones graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp.
Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en inmunodeprimidos de alto riesgo

Off-label

Aspergilosis cutánea secundaria o traumática
Fusariosis cutánea o ungueal diseminada
Cromoblastomicosis / feohifomicosis refractarias
Infecciones fúngicas del injerto o postquirúrgicas profundas
Eumicetoma con afectación ósea
Secuencial oral tras anfotericina B liposomal
Micosis asociadas a inmunosupresores o biológicos

Mecanismo de acción 🧬

Inhibe el enzima lanaosterol 14α-desmetilasa (CYP51) → bloquea síntesis de ergosterol, componente esencial de la membrana fúngica.
Efectos añadidos: inhibición de germinación y formación de hifas.

Fungistático frente a Candida y fungicida frente a Aspergillus.

Tiempo hasta respuesta ⏱️

Inicio de mejoría: 5–7 días
Duración habitual del tratamiento: 6–12 semanas (según respuesta y profundidad)

Posología y uso 💊

Tratamiento de infecciones invasivas (adultos)

Dosis de carga: 400 mg VO o IV cada 12 h (primeras 24 h)
Mantenimiento: 200 mg VO o IV cada 12 h
Peso >80 kg: 300 mg VO cada 12 h

Profilaxis

200 mg cada 12 h VO

Consejos

Administrar 1 h antes o 1 h después de comer
Evitar inhibidores/inductores potentes de CYP
Mantener hasta resolución clínica + negativización microbiológica

Farmacocinética ⚙️

Biodisponibilidad oral: >90 %
Tmax: 1–2 h
Metabolismo hepático: CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4
Vida media: ~6 h (prolongada con dosis repetidas por saturación)
Eliminación: hepática (metabolitos inactivos)

Monitorización 🧪

Antes de iniciar

Hemograma, función hepática, creatinina
Revisión interacciones CYP
Valoración oftalmológica si uso >4 semanas (riesgo de fototoxicidad)

Durante el tratamiento

Transaminasas cada 2–4 semanas
TDM obligatorio: niveles plasmáticos 1–5 µg/mL
Vigilar alteraciones visuales, fotosensibilidad, rash

Umbrales

Niveles <1 µg/mL → infradosificación
Niveles >5 µg/mL → riesgo de hepatotoxicidad/neurotoxicidad
ALT/AST >3× LSN → suspender temporalmente

Efectos secundarios ⚠️

Frecuentes 🙂

Náuseas, vómitos, cefalea, alteraciones visuales transitorias, aumento de transaminasas

Intermedios 🔶

Fototoxicidad, fotosensibilidad, rash acneiforme, prurito, fiebre, astenia

Graves 🚨

Hepatotoxicidad severa, DRESS, SJS/TEN, alucinaciones visuales, neuropatía óptica, arritmias ventriculares (QT prolongado)

Muy raros ❗

Carcinoma cutáneo por fototoxicidad crónica, periostitis por hiperostosis fluorótica (uso prolongado)

Manejo:

Suspender si rash severo o ALT/AST >3× LSN
Fotoprotección rigurosa
Considerar posaconazol o isavuconazol si intolerancia

Interacciones farmacológicas 🔗

🟥 Evitar: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, barbitúricos
🟧 Precaución: omeprazol, ciclosporina, tacrolimus, warfarina (aumento niveles)
🟩 Compatibles: antibióticos no dependientes de CYP, corticoides tópicos, emolientes

Advertencias y precauciones ⚠️

Riesgo de fototoxicidad severa → evitar sol, usar FPS 50+
Suspender ante alteraciones visuales persistentes
Evitar combinar con otros hepatotóxicos si es posible

Contraindicado:

Hipersensibilidad a azoles
Embarazo y lactancia
Hepatopatía activa grave

Poblaciones especiales 👶

Niños: 3–4 mg/kg/12 h (uso hospitalario)
Embarazo/lactancia: contraindicado
Ancianos: vigilar función hepática y visual
IR: evitar vía IV (ciclodextrina acumulable)
IH: ajustar según grado

El arte de la dermato-farmacología 🎨

Ventajas

Antifúngico de amplio espectro con excelente absorción oral
Fármaco de elección en aspergilosis invasiva
Alta penetración tisular → útil en micosis profundas / subcutáneas

Desventajas

Fototoxicidad importante
Hepatotoxicidad y neurotoxicidad dosis-dependientes
Requiere TDM obligatorio
Interacciones numerosas por metabolismo CYP

Principales síntomas objetivo 🩺

Placas o nódulos infiltrados de origen fúngico
Úlceras necróticas / supuradas
Infección de injertos cutáneos
Lesiones purpúricas o necrosantes fúngicas
Dolor o fiebre en zonas de inoculación
Eritema fototóxico (efecto adverso)

Perlas clínicas 🐚

Fármaco de elección en aspergilosis invasiva → iniciar precozmente
Oral con biodisponibilidad excelente: IV = VO, cambiar a VO en cuanto sea posible
TDM es clave: niveles >5 µg/mL → toxicidad visual y hepática
La fototoxicidad crónica puede inducir carcinoma cutáneo: fotoprotección estricta
Hiperostosis fluorótica tras uso prolongado (>6 meses) → vigilar dolor óseo
Evitar omeprazol: aumenta niveles plasmáticos
Excelente opción secuencial tras anfotericina B
Rash fotosensible → suspender y cambiar a posaconazol/isavuconazol

Bibliografía recomendada 📚

Herbrecht R et al., N Engl J Med 2002
Denning DW et al., Clin Infect Dis 2020
Actas Dermosifiliogr 2023
AEMPS – Vfend® 2024