Onabotulinum toxina tipo A

Neurotoxina colinérgica con potente efecto antisecretor local, bloqueando la liberación de acetilcolina en glándulas ecrinas.
Es el tratamiento más eficaz en hiperhidrosis axilar refractaria, con inicio rápido y duración prolongada (4–7 meses), mejorando de forma notable el HDSS y la calidad de vida.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Botox® (terapéutico), Vistabel® (estético); formulaciones EFG disponibles
Genérico: Sí
Clase/diana: neurotoxina botulínica tipo A — bloquea liberación presináptica de acetilcolina
Presentaciones: viales liofilizados 50–100 U para reconstitución; Vistabel® (4 U)

🎯 Indicaciones

✔️ Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS)

Hiperhidrosis primaria axilar severa y persistente, resistente a tratamiento tópico
Tratamiento temporal de líneas glabelares, frontales y patas de gallo (Vistabel®)

➕ Off-label

Hiperhidrosis palmar
Hiperhidrosis plantar
Hiperhidrosis craneofacial (frontal, supralabial)
Hiperhidrosis gustatoria (síndrome de Frey)
Bromhidrosis severa (coadyuvante)

Edad mínima: adultos (evidencia limitada 12–17 años)

🧬 ¿Cómo actúa?

Inhibe la liberación de acetilcolina mediante escisión de SNAP-25 (complejo SNARE)
Bloquea transmisión colinérgica simpática → anula secreción ecrina
Advertencia de clase: si se inyecta profundo o en exceso, puede producir difusión indeseada (muy infrecuente)

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

Inicio: 2–7 días
Pico: ≈ 2 semanas
Duración: 4–7 meses (a veces más)

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones

✔️ Si funciona

Repetir cada 6 meses
Mantener la misma dilución si la respuesta fue óptima

❌ Si no funciona

Revisar técnica, profundidad e intervalos
Retocar zonas hipoactivas a las 2–4 semanas
Considerar oxibutinina, iontoforesis o simpatectomía en casos refractarios

➕ Combinaciones útiles

✔ Antitranspirantes nocturnos
✔ Iontoforesis entre ciclos para prolongar efecto
✔ Bloqueo nervioso local en hiperhidrosis palmar para control del dolor

💊 Posología y uso

Hiperhidrosis axilar (aprobada)

Dilución: 100 U en 2,5 mL → ≈ 4 U/0,1 mL
Dosis: 50 U/axila (total 100 U)
Inyección: intradérmica, 10–15 puntos separados 1–2 cm
Mapear previamente con test de Minor

Off-label palmar / plantar / craneofacial

1,5–3 U por punto
Total 50–100 U según zona
Riesgo de debilidad palmar transitoria

Recomendaciones

Anestesia tópica o troncular en palmar
No masajear; evitar ejercicio intenso 24 h

Uso prolongado

No produce taquifilaxia relevante
Intervalo tiende a alargarse con los años

⚙️ Farmacocinética

Absorción local tras infiltración
Difusión mínima si técnica correcta
Metabolismo por proteólisis lenta
Duración clínica dependiente de regeneración del terminal nervioso (3–6 meses)

🧪 Monitorización

Antes de iniciar

Historia de miastenia, ELA, síndrome de Eaton-Lambert
Estado vacunal según protocolo
Consentimiento para riesgo de debilidad palmar (off-label)

Durante

Revisar a 2–3 semanas para detectar zonas de hiporrespuesta
Evaluar efectos adversos

En fase estable

Control cada 6–12 meses, reajustando mapa de inyección

Umbrales de actuación:

Debilidad relevante → modificar dosis / espaciado
Infección local → posponer

⚠️ Efectos secundarios

🙂 Frecuentes

Dolor leve, eritema, hematomas, hipohidrosis excesiva, cefalea

🔶 Intermedios

Prurito, parestesias, debilidad palmar transitoria

🚨 Graves (raros)

Difusión sistémica: disfagia, disfonía, debilidad generalizada

❗ Muy raros

Anticuerpos neutralizantes (pérdida de eficacia)

🛠️ Manejo práctico

Hielo / AINEs tópicos tras el procedimiento
Ajustar dilución o profundidad si hay zonas sin respuesta
Debilidad palmar: reducir dosis o separar puntos; evitar actividad manual intensa 1–2 semanas

➕ Apoyos útiles: antitranspirantes nocturnos, anticolinérgicos orales en casos seleccionados

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: aminoglucósidos, bloqueantes neuromusculares (efecto aditivo)
🟧 Precaución: fármacos que interfieran la transmisión neuromuscular
🟩 Compatibles: anestésicos locales, lidocaína tópica, antitranspirantes

⚠️ Otras advertencias / precauciones

Inyectar estrictamente intradérmico en hiperhidrosis
Evitar en zonas con infección o dermatitis activa
❌ Contraindicada en: alergia a toxina botulínica A, trastornos neuromusculares graves, infección en el área

👶 Poblaciones especiales

IR/IH: sin ajuste
Embarazo: evitar
Lactancia: riesgo desconocido; valorar caso a caso
Ancianos: buena respuesta; piel más frágil
Niños/adolescentes: no aprobado; evidencia limitada ≥12 años

🎨 El arte de la dermato-farmacología

Ventajas

Tratamiento local, eficaz y reversible
Mejora enorme en calidad de vida
Efecto prolongado (4–7 meses)

Desventajas

Molestia al inyectar
Posible debilidad palmar (palmar off-label)
Necesidad de repetición periódica
Coste elevado

🎯 Principales síntomas objetivo

Sudoración excesiva visible
Maceración y mal olor secundario
Impacto social/profesional importante
Hiperhidrosis focal refractaria a tratamiento tópico

🐚 Perlas clínicas

El test de Minor optimiza el mapa de inyección y reduce la cantidad necesaria de unidades.
50 U por axila (dilución 100 U/2,5 mL) ofrece el mejor balance eficacia/tolerancia.
El efecto no rebota: reaparece de forma gradual conforme se regeneran los terminales colinérgicos.
En palmar, explicar desde el inicio la posible debilidad reversible de la pinza digital.
La hiperhidrosis craneofacial responde especialmente bien con dosis intermedias y puntos finos.
La repetición periódica tiende a alargar los intervalos con el tiempo en muchos pacientes.
En bromhidrosis, es un excelente coadyuvante, reduciendo la sudoración que potencia el olor.

📚 Bibliografía recomendada

AEMPS – Ficha técnica de Botox®
Lowe NJ et al. Dermatol Ther, 2023
de la Torre-Lagares M et al. Actas Dermosifiliogr, 2014

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