🧭 ECCEMA CRÓNICO DE MANOS

Incluye ECM irritativo, alérgico, atópico, hiperqueratósico, mixed-pattern y ocupacional.

1️⃣ TÓPICOS OFF-LABEL

✔️ Tacrolimus 0,1 % / 0,03 %

• Usemos en zonas finas y brotes persistentes.
  
  

• Ideal para mantenimiento prolongado.
  
  

✔️ Pimecrolimus 1 %

• Alternativa suave para uso continuo.
  
  

✔️ Crisaborole (PDE-4)

• Útil en eccema irritativo persistente y liquenificación.
  
  

✔️ Ruxolitinib tópico

• Potentísimo en prurito y eccema inflamatorio refractario.
  
  

• Especialmente útil en ECM mixto DA + irritativo.
  
  

✔️ Calcipotriol

• Para ECM hiperqueratósico, liquenificación crónica.
  
  

✔️ Tópicos combinados

• Tacrolimus + ácido salicílico
  
  

• Urea 10–20 % con queratolíticos
  
  

• Alginatos o ciclopirox si hongos coexistentes.
  
  

2️⃣ SISTÉMICOS INMUNOMODULADORES OFF-LABEL

(el corazón del tratamiento en refractariedad)

✔️ Metotrexato 10–25 mg/semana

• Una de las mejores opciones en ECM crónico moderado-grave.
  
  

• Muy eficaz en fenotipo “hiperqueratósico”.
  
  

✔️ Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Excelente en ECM crónico mixto DA–DCA.
  
  

• Especialmente útil cuando hay liquenificación.
  
  

✔️ Micofenolato mofetilo 1,5–3 g/día

• Muy efectivo para brotes persistentes o multifactoriales.
  
  

✔️ Ciclosporina 2,5–4 mg/kg/día

• La opción más rápida para controlar un brote severo.
  
  

✔️ Corticoides sistémicos (ciclos cortos)

• Rescate, nunca mantenimiento.
  
  

3️⃣ RETINOIDES SISTÉMICOS OFF-LABEL

(aunque alitretinoína sí está aprobada en varios países para ECM crónico, en España se usa frecuentemente OFF-LABEL)

✔️ Alitretinoína 30 mg/día

• Tratamiento estrella en ECM hiperqueratósico y ocupacional.
  
  

• Alta tasa de aclaramiento incluso con patch tests positivos persistentes.
  
  

✔️ Acitretina 0,3–0,5 mg/kg/día

• Alternativa cuando la alitretinoína no está disponible.
  
  

• Muy útil en hiperqueratosis dominante.
  
  

✔️ Isotretinoína baja dosis (5–20 mg/día)

• Evidencia emergente para ECM severo, fisurado, hiperqueratósico.
  
  

4️⃣ BIOLÓGICOS OFF-LABEL

✔️ Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• Extremadamente eficaz en ECM con componente atópico, mixto o persistente.
  
  

• Mejora inflamación, liquenificación y prurito.
  
  

✔️ Tralokinumab / Lebrikizumab

• Off-label en ECM no-DA, pero muy eficaces en fenotipo DA–ECM.
  
  

✔️ Omalizumab

• Útil en fenotipos IgE altos, DA coexistente o urticaria concomitante.
  
  

✔️ Anti-IL-17 / Anti-IL-23 (secukinumab, ixekizumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab)

• Utilidad en ECM + psoriasis palmo-plantar o fenotipo mixto eccema-psoriasis.
  
  

✔️ Nemolizumab (anti-IL-31RA)

• Útil en ECM con prurito intenso, liquenificación o nodularidad.
  
  

5️⃣ JAK INHIBIDORES SISTÉMICOS OFF-LABEL

(probablemente la familia más eficaz en ECM mixto o refractario)

✔️ Upadacitinib 15–30 mg/día

• Prurito y inflamación mejoran en días.
  
  

• Excelente en ECM mixto DA + irritativo.
  
  

✔️ Abrocitinib 100–200 mg/día

• Alta eficacia en prurito severo; útil en fenotipo atópico.
  
  

✔️ Baricitinib 2–4 mg/día

• Buena opción adulta.
  
  

✔️ Tofacitinib 5 mg/12 h

• Eficaz en ECM inflamatorio resistente.
  
  

✔️ Ruxolitinib oral

• Series pequeñas positivas.
  
  

6️⃣ ANTIBIÓTICOS INMUNOMODULADORES OFF-LABEL

✔️ Doxiciclina 40–100 mg/día

• Anti-MMP, antiinflamatorio; útil en ECM fisurado.
  
  

✔️ Minociclina 100 mg/día

• Alternativa similar.
  
  

✔️ Eritromicina / azitromicina

• Opciones suaves para inflamación en adolescentes.
  
  

✔️ Cotrimoxazol

• Para ECM recurrente con colonización estafilocócica.
  
  

7️⃣ TERAPIAS DE BARRERA Y MICROBIOTA (OFF-LABEL)

✔️ Bleach baths (hipoclorito sódico 0,005 %)

→ Baños con hipoclorito muy diluido

• Reducen S. aureus y brotes.
  
  

✔️ Mupirocina intranasal / fusídico tópico

• Descolonización dirigida.
  
  

✔️ Emolientes avanzados

• Ceramidas, niacinamida, avena, urea 5–20 %.
  
  

• Disminuyen necesidad de corticoides.
  
  

✔️ Oclusión terapéutica (overnight)

• Mejora fisuración severa.
  
  

8️⃣ FOTOTERAPIA — OFF-LABEL

✔️ NB-UVB

• Eccema crónico difuso o recalcitrante.
  
  

✔️ PUVA

• Manos hiperqueratósicas y profundas.
  
  

✔️ UVA1

• Casos inflamatorios severos.
  
  

9️⃣ OTRAS TERAPIAS OFF-LABEL (menos frecuentes pero documentadas)

✔️ Talidomida / lenalidomida

• Eccema hiperqueratósico extremo refractario.
  
  

✔️ Tacrolimus oral (muy excepcional)

• Casos aislados en ECM severísimo.
  
  

✔️ Plasma rico en plaquetas (PRP)

• Series muy pequeñas en fisuración crónica.
  
  

🔟 PERLAS CLÍNICAS 

El eccema crónico de manos rara vez es “puro”: suele ser DA + irritativo + contacto + hiperqueratosis.

La clave diagnóstica son los patch tests: sin ellos, el 50 % de los casos está mal catalogado.

Alitretinoína es la mejor terapia para los ECM hiperqueratósicos y ocupacionales severos.

Los JAK inhibidores son hoy la opción más potente en ECM mixto, inflamatorio o altamente pruriginoso.

Tacrolimus tópico supera a los corticoides en mantenimiento a largo plazo en zonas sensibles.

Flare recurrente del pulpejo → pensar en DCA a conservantes o acrilatos.

El ECM del sanitario suele ser triple: irritativo + contacto + DA; requiere combinación terapéutica.

Si falla absolutamente todo → sospechar psoriasis palmo-plantar o eccema dishidrótico severo.

🗺️ Resumen en una frase

«El eccema crónico de manos es multifactorial: requiere identificar alergias, controlar inflamación con inmunomoduladores (metotrexato, micofenolato, JAK), tratar hiperqueratosis con retinoides y manejar la barrera con técnicas avanzadas.»