📘 PRURITO SINE MATERIA (PSM)

Prurito crónico sin lesiones primarias visibles, sin causa dermatológica evidente, de origen neuropático, neuroinmunológico, psicofisiológico o sistémico.

1️⃣ Idea-fuerza

«El prurito sine materia NO es un problema de piel: es una alteración de los circuitos neuroinmunológicos del prurito; el tratamiento debe dirigirse al sistema nervioso, no a la epidermis.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Hiperexcitabilidad de fibras C y Aδ.
  
  

• Activación del eje IL-31 → JAK1/JAK2.
  
  

• Disfunción de microglía espinal → “sensibilización central”.
  
  

• Alteración del sistema opioide endógeno.
  
  

• Factores psicoemocionales y del sueño → amplificadores.
  
  

• Puede asociarse a neuropatías, disfunción hepática/renal, anemia, hipotiroidismo, VIH.
  
  

3️⃣ Clínica clave

• Prurito generalizado o localizado, sin lesiones primarias.
  
  

• Excoriaciones secundarias, liquenificación leve.
  
  

• Empeora por la noche y con estrés.
  
  

• Antihistamínicos casi siempre ineficaces.
  
  

4️⃣ Diagnóstico funcional (descartar causas)

• TSH, ferritina, creatinina, bilirrubinas.
  
  

• Serologías (VIH/HV B/C).
  
  

• HbA1c, electroforesis, hematimetría.
  
  

• Valorar radiculopatía (si localizado).
  
  

• Buscar comorbilidades psiquiátricas o del sueño.
  
  

5️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)

(EXHAUSTIVO, clínicamente relevante y jerarquizado por utilidad.)

🟣 A. Neuromoduladores tópicos

Capsaicina 0,025–0,1 %

Desensibilización de fibras C → útil en prurito neuropático focal.

Lidocaína tópica / parches 5 %

Excelente en prurito focal neuropático (notalgia, meralgia, postherpético).

Ruxolitinib 1,5 % (off-label)

Potente efecto antipruriginoso cuando el eje IL-31/JAK1 tiene papel predominante.

Mentol / pramoxina

Modulación TRPM8: alivio inmediato.

🟢 B. Neuromoduladores sistémicos (PRIMERA LÍNEA REAL)

(Los más eficaces en prurito sine materia.)

Gabapentina

300–3600 mg/día
Muy eficaz en prurito neuropático generalizado y nocturno.

Pregabalina

75–300 mg/día
Inicio más rápido; útil en pacientes ansiosos.

Duloxetina 30–60 mg/día

Para prurito neuropático con componente emocional o dolor asociado.

Venlafaxina 75–225 mg/día

Opción alternativa SNRI.

Mirtazapina 7,5–30 mg/noche

Excelente para prurito nocturno + insomnio + ansiedad.

Doxepina oral 10–25 mg/noche

En prurito severo con componente ansiedad-tensión.

🔵 C. Modulación opioide (fundamental en PSM)

LDN = Low-Dose Naltrexone (naltrexona a baja dosis)

1,5–4,5 mg/noche
Uno de los tratamientos más eficaces para PSM.
Modula microglía + ejes opioides → rompe el circuito de prurito central.

Naloxona / Naltrexona estándar

Para prurito colestásico o opioide-dependiente.

🟠 D. Terapias dirigidas a IL-31 / JAK (las más potentes en 2025)

(Eje central del prurito neurógeno y sine materia.)

Nemolizumab (anti-IL-31RA)

Espectacular en prurito crónico sin lesiones.
Muy útil en PSM + liquenificación leve.

JAK inhibidores sistémicos

• Upadacitinib 15–30 mg/día
  
  

• Abrocitinib 100–200 mg/día
  
  

• Baricitinib 2–4 mg/día
  
  

• Tofacitinib 5 mg/12 h
  
  

Potentísimos en prurito refractario sine materia → inicio de efecto en días.

🔴 E. Inmunomoduladores anti-Th2 / neuroinmune

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

Útil en PSM con fenotipo atópico subclínico o xerosis marcada.

Omalizumab (anti-IgE)

Casos donde IgE es muy elevada o existe fenotipo urticariforme.

🟤 F. Otras terapias sistémicas off-label

Naltrexona convencional (25–50 mg/día)

Prurito colestásico o renal.

Tramadol (modulación dual opioide–serotonina)

Solo en casos seleccionados → riesgo de dependencia.

Tetraciclinas (doxi/mino)

Rol modesto como antiinflamatorios neurocutáneos.

Micofenolato / ciclosporina

Solo si existe un componente inflamatorio concomitante.

🟡 G. Procedimientos / neuromodulación

Toxina botulínica A

Muy útil en prurito focal neuropático (notalgia, braquiorradial).

Radiofrecuencia / bloqueos nerviosos

Para prurito radicular.

TMS / tDCS (estimulación magnética transcraneal)

Emergentes: modulación cortical del prurito.

Fototerapia NB-UVB

Efecto antipruriginoso directo (inhibición de fibras C).

6️⃣ Tratamiento según fenotipo

Prurito sine materia focal

• Lidocaína parches
  
  

• Capsaicina
  
  

• Gabapentina/pregabalina
  
  

• Toxina botulínica
  
  

• JAK si refractario
  
  

Prurito sine materia generalizado

• Gabapentina/pregabalina
  
  

• Mirtazapina o duloxetina
  
  

• LDN
  
  

• JAK inhibidor
  
  

• Nemolizumab
  
  

PSM con ansiedad/insomnio asociado

• Mirtazapina
  
  

• Doxepina
  
  

• Terapia combinada con LDN
  
  

PSM con fenotipo atópico subclínico

• Dupilumab
  
  

• JAK inhibidores
  
  

• Ruxolitinib tópico
  
  

🐚 Perlas tipo 

El PSM no responde a antihistamínicos: si se los sigues dando, perderás meses.

LDN es uno de los mejores tratamientos por su acción neuroinmunológica central.

Nemolizumab y los JAK inhibidores son los fármacos más potentes hoy para prurito sine materia refractario.

El PSM es más similar al dolor neuropático que a la inflamación cutánea: usa gabapentinoides desde el principio.

En pacientes con insomnio o ansiedad, mirtazapina transforma el pronóstico.

La toxina botulínica es clave en pruritos focales neuropáticos resistentes.

Si el prurito se acompaña de parestesias, el componente neurógeno es casi seguro.

🗺️ Resumen en una frase

«El prurito sine materia es un trastorno neuroinmunológico: se trata con neuromoduladores (gabapentinoides, mirtazapina), con LDN, con antagonistas de IL-31/JAK, y con técnicas de neuromodulación focal cuando es localizado.»