📘 PRÚRIGO NODULAR (PN)

Dermatosis neuroinflamatoria crónica caracterizada por prurito intenso, lesiones nodulares hiperqueratósicas, bucle de rascado perpetuador y fuerte componente neurógeno–inmunológico (IL-31 / JAK1 / NGF).

1️⃣ Idea-fuerza

«El prúrigo nodular no es solo una dermatosis: es un trastorno neuroinmunológico donde hay que romper el eje prurito → rascado → nódulo → prurito mediante terapias dirigidas al prurito (IL-31/JAK) y módulos neurocutáneos, no solo con antiinflamatorios.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Hiperexpresión de IL-31 (principal citoquina del prurito).
  
  

• Activación neural (NGF, TRPV1, TRPA1).
  
  

• Elevada actividad JAK1/JAK2 → perpetúa prurito.
  
  

• Infiltrado mixto Th2/Th17 y remodelado dérmico.
  
  

• Alta asociación con DA, ansiedad, trastornos del sueño, neuropatía, insuficiencia renal, HIV.
  
  

3️⃣ Claves clínicas

• Placas/nódulos hiperqueratósicos, hemisféricos o liquenificados.
  
  

• Distribución: superficies extensoras, tronco lateral, glúteos.
  
  

• Prurito extremo, peor por la noche.
  
  

• “Picker’s nodules”.
  
  

• Cicatrices atróficas, excoriaciones, hiperpigmentación postinflamatoria.
  
  

4️⃣ Tratamientos aprobados (España 2025)

• Nemolizumab (anti-IL-31RA) → aprobado para Prurigo Crónico Nodular.
  (El resto de alternativas son off-label.)
  
  

5️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)

(Listado exhaustivo, clínicamente relevante.)

🟣 A. TÓPICOS OFF-LABEL

Corticoides superpotentes (clobetasol)

• Útiles para inflamación superficial, nódulos activos.
  
  

Calcineurina tópica (tacrolimus/pimecrolimus)

• Útil en áreas sensibles; modesto en PN puro.
  
  

Capsaicina tópica (0,025–0,1 %)

• Desensibilización de fibras C.
  
  

• Beneficia el prurito neurogénico.
  
  

Ruxolitinib tópico 1,5 % (off-label)

• Muy útil en prurito resistente; efecto rápido.
  
  

🟢 B. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS CLÁSICOS (off-label)

Antihistamínicos sedantes (hidroxicina, doxepina)

• Control parcial del prurito nocturno.
  
  

Gabapentina / Pregabalina

• Excelente en el componente neuropático.
  
  

Antidepresivos duales:

• Duloxetina, Venlafaxina → prurito neuropático + ansiedad.
  
  

Mirtazapina

• Excelente para prurito nocturno + insomnio + ansiedad.
  
  

Naltrexona a dosis baja (LDN 1,5–4,5 mg/día)

• Modulación opioide → reduce prurito y rascado.
  
  

Talidomida 50–100 mg/día

• Uno de los fármacos más eficaces históricamente.
  
  

• Limitada por neuropatía y teratogenicidad.
  
  

Lenalidomida 5–10 mg/día

• Alternativa más segura que talidomida.
  
  

• Muy eficaz en PN severo.
  
  

🔵 C. TERAPIAS DIRIGIDAS A PRURITO / IL-31 / TH2 (off-label cuando no hay indicación formal)

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• Muy eficaz en PN asociado a dermatitis atópica.
  
  

• Mejora prurito, sueño y densidad nodular.
  
  

Omalizumab (anti-IgE)

• Casos con buena respuesta en PN pruriginoso IgE-alto.
  
  

Lebrikizumab / Tralokinumab

• Beneficio en PN con fenotipo Th2 coexistente.
  
  

Nemolizumab (aprobado, pero puede usarse off-label en fenotipos límite)

• Inhibe IL-31RA → eje maestro del prurito.
  
  

• Reducción de nodulación y rascado.
  
  

🔥 D. INHIBIDORES JAK (el grupo más potente para PN severo)

(La familia con mayor evidencia emergente 2023–2025.)

Upadacitinib 15–30 mg/día

• Mejora del prurito en días.
  
  

• Nódulos regresan progresivamente.
  
  

Abrocitinib 100–200 mg/día

• Extremadamente eficaz en el componente IL-31-prurito.
  
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Alternativa sólida en adultos.
  
  

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Casos muy positivos en PN recalcitrante.
  
  

Ruxolitinib oral

• Casuística preliminar prometedora.
  
  

➡️ Probablemente la opción sistémica más eficaz en PN refractario, junto con nemolizumab y talidomida.

🟠 E. INMUNOSUPRESORES SISTÉMICOS (off-label)

(se usan cuando PN es parte de un fenotipo mixto o inflamatorio intenso)

Ciclosporina 2–4 mg/kg/día

• Respuesta rápida en PN inflamatorio grave.
  
  

Metotrexato 10–20 mg/semana

• Eficaz en PN asociado a DA severa o LP mixto.
  
  

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Alternativa útil si componente DA-LP coexistente.
  
  

Micofenolato mofetilo 1–2 g/día

• Opción segura en ancianos.
  
  

🟤 F. FOTOTERAPIA (off-label en la práctica real)

NB-UVB

• Disminuye prurito y grosor nodular.
  
  

PUVA

• Más eficaz que NB-UVB en PN severo o hiperpigmentado.
  
  

Excimer 308 nm

• Nódulos localizados resistentes.
  
  

🟡 G. PROCEDIMIENTOS OFF-LABEL

Crioterapia

• Buena para nódulos hiperqueratósicos aislados.
  
  

Láser CO₂ fraccionado

• Reduce grosor dérmico y prurito residual.
  
  

Láser PDL (pulsed dye)

• Mejora vascularización y prurito.
  
  

Toxina botulínica A

• Casos de mejoría del prurito neuropático.
  
  

6️⃣ ELECCIÓN TERAPÉUTICA POR FENOTIPO

PN leve–moderado

• Clobetasol
  
  

• NB-UVB
  
  

• Gabapentina/pregabalina
  
  

• Capsaicina
  
  

• Antihistamínicos sedantes
  
  

PN severo pruriginoso

• Nemolizumab
  
  

• JAK inhibidores (upadacitinib / abrocitinib / baricitinib)
  
  

• Mirtazapina nocturna
  
  

• Naltrexona a baja dosis y se administra generalmente entre 1,5 y 4,5 mg por la noche como modulador neuroinmunológico y antipruriginoso.
  
  

PN nodular hiperqueratósico

• PUVA
  
  

• Crioterapia
  
  

• CO₂ fraccionado
  
  

• Retinoides tópicos/orales según tolerancia
  
  

PN mixto (DA coexistente)

• Dupilumab
  
  

• Abrocitinib / Upadacitinib
  
  

• Tacrolimus tópico en áreas sensibles
  
  

PN refractario extremo

• Talidomida / lenalidomida
  
  

• JAK inhibidores de alta potencia
  
  

• Combinación dupilumab + JAK (según casos)
  
  

• Omalizumab si IgE alta
  
  

• Azatioprina / ciclosporina en inflamación severa asociada
  
  

🐚 Perlas clínicas

El prurito del prúrigo nodular es más “neurológico” que cutáneo: si no actúas sobre IL-31/JAK o el eje neuroinmune, no remite.

Nemolizumab es la terapia más eficaz para romper el ciclo prurito–rascado–nódulo.

Los JAK inhibidores son hoy el grupo sistémico con mayor potencia global en PN severo.

Talidomida sigue siendo muy efectiva, pero su toxicidad limita el uso; lenalidomida es la alternativa moderna.

Dupilumab controla el fenotipo Th2 de base, pero muchas veces necesita combinarse con fármacos antipruriginosos directos.

NB-UVB y PUVA son útiles para disminuir la hiperqueratosis y aunque no eliminen las lesiones, reducen muchísimo el prurito.

🗺️ Resumen en una frase

«El prúrigo nodular es una enfermedad neuroinmunológica crónica que exige terapias dirigidas al prurito (nemolizumab, JAK), moduladores neurales (gabapentinoides, LDN) y antiinflamatorios seleccionados; el éxito depende de romper el circuito prurito–rascado–fibrosis.»