📘 PÉNFIGOIDE AMPOLLOSO (BP)

Enfermedad ampollosa autoinmune mediada por autoanticuerpos contra BP180/BP230, con inflamación eosinofílica, prurito severo y ampollas tensas sobre piel eritematoedematosa.

1️⃣ Idea-fuerza

«El manejo del penfigoide ampolloso combina inmunosupresión, control del prurito eosinofílico y bloqueo de autoanticuerpos. Lo decisivo es equilibrar eficacia y seguridad, especialmente en pacientes ancianos y frágiles.»

2️⃣ Fisiopatología útil

• Autoanticuerpos IgG (a veces IgE) contra BP180 (COL17) y BP230.
  
  

• Activación del complemento → degranulación eosinofílica → separación dermoepidérmica.
  
  

• Componente Th2 dominante (IL-4 / IL-13 / IL-31) → prurito intenso.
  
  

• Una proporción significativa es inducida por fármacos (DPP4-i, PD-1/PD-L1).
  
  

3️⃣ Tratamientos aprobados (referencia)

• Corticoides tópicos potentes (clobetasol 0,05 % en cuerpo entero).
  
  

• Prednisona sistémica 0,5–1 mg/kg/día.
  (No existen biológicos aprobados oficialmente para BP.)
  
  

4️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)

(EXHAUSTIVO Y ESTRUCTURADO POR DIANA)

🟣 A. TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS SISTÉMICAS (OFF-LABEL)

Bloquean producción de autoanticuerpos.

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Clásico coadyuvante esteroide-ahorrador.
  
  

Micofenolato mofetilo 1,5–3 g/día

• Una de las mejores opciones en ancianos.
  
  

Metotrexato 7,5–15 mg/semana

• Muy útil en pacientes frágiles o diabéticos (evita corticoides).
  
  

Ciclosporina 2–4 mg/kg/día

• Acción rápida; útil en BP muy inflamatorio.
  
  

Ciclofosfamida

• Relegada a casos excepcionales refractarios.
  
  

Doxiciclina 100 mg/12 h + nicotinamida 500 mg/8 h

• Esquema antiinflamatorio no inmunosupresor con buena evidencia en BP leve-moderado.
  
  

• Alternativa segura en ancianos pluripatológicos.
  
  

🔵 B. TERAPIAS BIOLÓGICAS OFF-LABEL (bloqueo inmune específico)

Clave en refractarios o intolerancia a corticoides.

Rituximab (anti-CD20)

• 1 g días 1 y 15 o 375 mg/m² × 4 semanas.
  
  

• Uno de los mejores tratamientos en BP severo o recidivante.
  
  

Omalizumab (anti-IgE)

• Eficaz en BP con IgE elevada y prurito intenso.
  
  

• 150–300 mg/mes.
  
  

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• Responde espectacularmente en BP pruriginoso, BP ancianos, BP asociado a DPP4-i.
  
  

• 600 mg → 300 mg cada 2 semanas.
  
  

• Probablemente se convertirá en primera línea biológica.
  
  

Benralizumab (anti-IL-5R)

• Destruye eosinófilos → mejora prurito e inflamación.
  
  

• Casuística prometedora.
  
  

Mepolizumab (anti-IL-5)

• Menos potente que benralizumab pero útil en BP eosinofílico.
  
  

Secukinumab / Ixekizumab (anti-IL-17)

• Casos aislados exitosos; útil en BP coexistente con psoriasis.
  
  

Ustekinumab / guselkumab (anti-IL-12/23 / IL-23)

• Evidencia limitada pero respuesta documentada en fenotipos Th17-dominantes.
  
  

Eculizumab (anti-C5)

• Casos aislados de remisión en BP extremadamente refractario.
  
  

Anti-CD20 alternativos:

• Ocrelizumab, Ofatumumab, Obinutuzumab
  → Misma diana que rituximab; considerar en pacientes con recaída tras rituximab o riesgo de inmunogenicidad.
  
  

🔴 C. INHIBIDORES JAK (uno de los bloques más prometedores para BP)

El eje IL-4/IL-13/IL-31 → JAK1 es crucial en BP pruriginoso.

Upadacitinib 15 mg/día

• Respuesta rápida en prurito y actividad tensil.
  
  

Abrocitinib 100–200 mg/día

• Potente antipruriginoso; útil en BP IgE-alto.
  
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Casos positivos en BP refractario.
  
  

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Respuesta en BP mixto autoinmune.
  
  

🟠 D. TERAPIAS DE AFINACIÓN INMUNE / ANTIINFLAMATORIAS

Dapsona 50–150 mg/día

• Útil en fenotipo inflamatorio con eosinofilia.
  
  

• Evitar si G6PD bajo.
  
  

Colchicina 0,6–1,2 mg/día

• Modesta pero útil como ahorradora de corticoide.
  
  

Nicatinamida (niacinamida) 500 mg/8 h

• Clásico coadyuvante con doxiciclina.
  
  

🟡 E. TERAPIAS DEPLETIVAS / INMUNOGLOBULINAS

Plasmaféresis

• Eliminación directa de autoanticuerpos.
  
  

• En brotes fulminantes.
  
  

Inmunoglobulinas IV (IVIG)

2 g/kg/ciclo mensual

• Mecanismo inmunomodulador multifacético.
  
  

• Excelente en BP refractario o en pacientes muy ancianos.
  
  

🟤 F. Tratamientos tópicos OFF-LABEL

Tacrolimus 0,1 %

• Lesiones localizadas o faciales.
  
  

• Útil como mantenimiento.
  
  

Corticoides intralesionales (triamcinolona 2,5–5 mg/mL)

• Ampollas muy localizadas y resistentes.
  
  

Prurito off-label (coadyuvantes)

• Gabapentina / pregabalina (prurito neuropático).
  
  

• Mirtazapina (prurito nocturno).
  
  

• Naloxona/Naltrexona baja dosis.
  
  

5️⃣ Tratamiento por FENOTIPO

BP leve–moderado

• Corticoide tópico en cuerpo entero
  
  

• Doxiciclina + nicotinamida
  
  

• Micofenolato / metotrexato si se necesita ahorrador
  
  

BP severo

• Prednisona 0,5–1 mg/kg/día
  
  

• Rituximab o dupilumab como alternativas de primera línea en ancianos
  
  

• Micofenolato o azatioprina
  
  

BP pruriginoso (fenotipo Th2/IgE-alto)

• Dupilumab
  
  

• Omalizumab
  
  

• JAK inhibidores
  
  

BP refractario

• Rituximab
  
  

• IVIG
  
  

• Plasmaféresis
  
  

• Anti-IL-5 / anti-IL-17 / anti-IL-23
  
  

• JAK inhibidores
  
  

🐚 Perlas clínicas 

Rituximab y dupilumab están cambiando el paradigma del BP del anciano: más eficaces y más seguros que corticoides a largo plazo.

El BP inducido por DPP-4 inhibidores responde de forma excepcionalmente buena a dupilumab.

El prurito del BP es tanto eosinofílico como neuroinmunológico → los JAK inhibidores son especialmente eficaces.

Doxiciclina + nicotinamida es tan eficaz como prednisona en BP leve-moderado, con mucho mejor perfil de seguridad.

Evitar cursos prolongados de prednisona en pacientes ancianos: riesgo de descompensaciones graves.

Las recaídas tardías tras rituximab se pueden rescatar con ocrelizumab u obinutuzumab.

🗺️ Resumen en una frase

«El penfigoide ampolloso se controla combinando inmunosupresión, terapia dirigida (anti-CD20, anti-IL-4/13, anti-IgE, anti-IL-5, JAK), y estrategias anti-eosinofílicas, con rituximab y dupilumab como ejes modernos de tratamiento para enfermedad severa.»