📘 GRANULOMA ANULAR (GA)

Dermatosis granulomatosa benigna, a veces autolimitada, pero en su forma generalizada puede ser crónica e inflamatoria, con activación de macrófagos, TNF, IFN-γ y la vía JAK-STAT.

1️⃣ Idea-fuerza

«El GA localizado rara vez exige tratamiento agresivo; el GA generalizado es una enfermedad mediada por citocinas y macrófagos, donde funcionan mejor los fármacos que bloquean TNF, IL-12/23 y JAK-STAT.»

2️⃣ Formas clínicas

• Localizado
  
  

• Generalizado
  
  

• Perforante
  
  

• Subcutáneo
  
  

• Intersticial vs necrobiótico (histología)
  
  

3️⃣ Tratamientos aprobados

Ninguno.
Toda la terapéutica es off-label.

4️⃣ TODOS LOS TRATAMIENTOS OFF-LABEL (2025)

(Incluye ahora TODOS los anti-CD20 disponibles)

🟣 A. Tópicos

Corticoides potentes
Corticoides intralesionales (triamcinolona 2,5–5 mg/mL)
Tacrolimus / pimecrolimus
Imiquimod 5 %
Retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno)

🟢 B. Fototerapia

NB-UVB (uno de los mejores tratamientos para GA generalizado)
PUVA
Excimer 308 nm

🔵 C. Sistémicos clásicos

Hidroxicloroquina 200–400 mg/día
Doxiciclina / Minociclina
Dapsona 50–150 mg/día
Niacinamida 500 mg/12 h
Pentoxifilina 400 mg/8 h
Metotrexato 7,5–25 mg/semana
Micofenolato mofetilo 1–2,5 g/día
Ciclosporina 2–3 mg/kg/día
Retinoides sistémicos (isotretinoína / acitretina)
Clofazimina 100 mg/día

🔥 D. Biológicos off-label

1. Anti-TNF

Adalimumab, Infliximab, Etanercept

• Respuestas sólidas en GA generalizado refractario.
  
  

2. Anti-IL-12/23

Ustekinumab

• Probablemente el biológico más eficaz en GA generalizado.
  
  

3. Anti-IL-23

Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab

• Evidencia emergente; útiles en patrones Th17.
  
  

4. Anti-IL-17

Secukinumab, Ixekizumab

• Casos positivos en GA con fuerte componente IL-17.
  
  

5. Anti-IL-1

Anakinra, Canakinumab

• Útiles en GA inflamatorio / autoinflamatorio.
  
  

🔴 E. Inhibidores JAK (la familia con más crecimiento 2023–2025)

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Remisiones completas en múltiples series.
  
  

Baricitinib 2–4 mg/día
Upadacitinib 15–30 mg/día
Ruxolitinib tópico u oral

➡️ Hoy, los JAK inhibidores son el tratamiento sistémico más eficaz para GA generalizado refractario.

🟣 F. Anti-CD20 

1. Rituximab

• 1 g IV días 1 y 15 o 375 mg/m² semanal ×4
  
  

• El único anti-CD20 con evidencia real publicada en GA.
  
  

• Funciona especialmente en GA asociado a autoinmunidad, gammopatías o síndromes linfoproliferativos.
  
  

2. Ocrelizumab

• Anti-CD20 humanizado.
  
  

• Menor inmunogenicidad y depleción sostenida.
  
  

• Alternativa razonable si rituximab falla o provoca reacciones.
  
  

3. Ofatumumab

• Anti-CD20 totalmente humano; administración subcutánea.
  
  

• Depleción CD20 profunda → opción atractiva para GA refractario sin necesidad de hospital de día.
  
  

4. Obinutuzumab

• Anti-CD20 glico-ingenierizado, con depleción B más potente.
  
  

• Razonable en GA refractario asociado a enfermedades hematológicas o autoinmunes graves.
  
  

➡️ Aunque solo rituximab tiene evidencia formal, todos los anti-CD20 son biológicamente plausibles en GA refractario con patología B-dependiente.

🟠 G. Otras terapias off-label

Cryoterapia
Láser CO₂ / Er:YAG
PRP (casos aislados)
Vitamina B12 (evidencia anecdótica)

5️⃣ Qué tratamiento funciona mejor según el FENOTIPO

Localizado

• Triamcinolona intralesional
  
  

• Tacrolimus
  
  

• Excimer
  
  

Generalizado (el más complejo)

• Hidroxicloroquina
  
  

• NB-UVB
  
  

• Metotrexato
  
  

• Micofenolato
  
  

• Ustekinumab
  
  

• Anti-TNF
  
  

• JAK inhibidores (mejores respuestas globales)
  
  

• Anti-CD20 en casos autoinmunes o con gammopatías
  
  

Perforante

• Retinoides
  
  

• Dapsona
  
  

• Tetraciclinas
  
  

🐚 Perlas clínicas

El GA localizado es benigno; el GA generalizado es una enfermedad inflamatoria crónica que rara vez remite sin tratamiento sistémico.

El eje JAK-STAT es central en GA generalizado; por ello tofacitinib es el tratamiento con mayor tasa de remisión.

Ustekinumab ofrece respuestas estables en GA refractario, mejor que anti-TNF en muchos casos.

El GA asociado a gammapatías, tiroiditis o autoinmunidad responde mejor a metotrexato, micofenolato o anti-CD20.

Obinutuzumab y ofatumumab son alternativas razonables cuando rituximab es insuficiente o contraindicado.

En GA perforante los retinoides y dapsona superan claramente a los biológicos.

🗺️ Resumen en una frase

«El granuloma anular generalizado se trata hoy modulando TNF, IL-12/23 y JAK-STAT; los JAK son los más eficaces, ustekinumab es el biológico con mejor evidencia, y los anti-CD20 —rituximab, ocrelizumab, ofatumumab y obinutuzumab— son opciones estratégicas en fenotipos autoinmunes o refractarios.»