📘 DERMATITIS SEBORREICA RESISTENTE (DSR)

Dermatosis inflamatoria crónica impulsada por Malassezia, disfunción de barrera lipídica, inflamación innata y neurosensibilidad.

1️⃣ Idea-fuerza

«La seborreica resistente no es un exceso de sebo: es una disbiosis por Malassezia, una inflamación persistente, y un fallo de barrera; requiere un abordaje combinado, sostenido y dirigido.»

2️⃣ Fisiopatología relevante

• Hiperactividad frente a Malassezia spp.
  
  

• Inflamación innata: IL-8, TNF-α, neutrófilos.
  
  

• Barrera lipídica alterada (↓ ceramidas).
  
  

• Hiperreactividad neural: quemazón y prurito.
  
  

• Frecuente coexistencia: DA facial, rosácea, alergias de contacto.
  
  

3️⃣ Tratamientos estándar aprobados

(Eficaces, pero insuficientes en DSR)

Tópicos

• Ketoconazol 2 %
  
  

• Ciclopirox 1 %
  
  

• Corticoides suaves-medios
  
  

• Tacrolimus / pimecrolimus
  
  

Sistémicos (no específicos de DS, pero usados en práctica)

• Itraconazol (uso establecido en dermatología)
  
  

• Fluconazol
  
  

4️⃣ Tratamientos OFF-LABEL (actualizados, sin ketoconazol oral)

🟣 A. Antifúngicos sistémicos off-label

(pilares en DS facial severa o recalcitrante)

Itraconazol en pulsos

• 200 mg/día × 7 días
  
  

• Descanso 3 semanas
  
  

• Repetir 2–3 ciclos
  
  

Fluconazol

• 100–200 mg 1 vez/semana × 4–8 semanas
  
  

• Alternativa útil si intolerancia a itraconazol.
  
  

➡️ Los pulsos antifúngicos son más efectivos que pautas continuas.

🟢 B. Tópicos off-label de utilidad real

Tacrolimus 0,1 %

• Ideal en cara, pliegues, surco nasogeniano.
  
  

• Evita rebote y atrofia.
  
  

Pimecrolimus 1 %

• Bien tolerado en piel sensible.
  
  

Ruxolitinib tópico (JAK1/2)

• Altísima eficacia en eritema persistente, quemazón y DS “mixta DA–DS”.
  
  

Metronidazol tópico 0,75–1 %

• Fundamental en DSR asociada a rosácea, muy frecuente.
  
  

Ácido salicílico 2–5 %

• Reduce costras y descamación.
  
  

Azufre 2–10 %

• Clásico antiinflamatorio + antifúngico para fases crónicas.
  
  

Zinc piritiona / sulfuro de selenio 1 %

• Alternativas en cuero cabelludo resistente.
  
  

🔥 C. Inmunomoduladores sistémicos OFF-LABEL

(clave en inflamación persistente, DA coexistente y recidivas intensas)

Isotretinoína a baja dosis

• 5–10 mg/día continuo
  
  

• o 0,2–0,3 mg/kg/día × 3–4 meses
  → Reduce sebo, inflamación y Malassezia.
  → Una de las terapias más efectivas en DS severa facial.
  
  

Doxiciclina 40–100 mg/día

• Para DS + rosácea, o inflamación papulosa.
  
  

Metronidazol oral

• Útil en DS–rosácea mixta.
  
  

🔴 D. Terapias dirigidas off-label (avanzadas)

Dupilumab

• Útil en pacientes con DA facial coexistente, frecuente en DSR.
  
  

JAK inhibidores sistémicos (off-label)

• Upadacitinib, Abrocitinib, Baricitinib, Tofacitinib
  → Eficaces en fenotipos DA–DS mixtos, prurito intenso y eritema recurrente.
  
  

Apremilast (PDE-4 sistémico)

• Casos con beneficio en DS inflamatoria persistente.
  
  

🟠 E. Terapias de barrera / microbiota

Ivermectina tópica 1 %

• Muy eficaz en coexistencia DS + rosácea.
  
  

• Antiinflamatorio potente.
  
  

Ceramidas, niacinamida 4 %, urea 5–10 %

• Reparación de barrera → menos brotes.
  
  

Probióticos (L. rhamnosus, L. paracasei)

• Beneficio en DS con DA asociada.
  
  

🟡 F. Terapias capilares (rotación antifúngica)

Champús combinados

• Ketoconazol + ciclopirox
  
  

• Zinc piritiona + selenio
  
  

• Ciclopirox + brea
  
  

Coal tar (breas)

• Muy eficaz en costra seborreica gruesa.
  
  

Ácido glicólico 5–8 %

• Reduce escamas adherentes.
  
  

5️⃣ Perlas clínicas 

La mayoría de casos “resistentes” no son DS pura: hay rosácea o DA facial coexistente.

Itraconazol en pulsos es extremadamente eficaz cuando la DS facial es inflamatoria y recidivante.

Tacrolimus supera a los corticoides en cara: mantiene control sin atrofia ni rebote.

Isotretinoína baja dosis es la terapia más transformadora para DS severa dependiente de sebo.

Ruxolitinib tópico es clave en DS mixta DA–DS con eritema persistente.

La rotación antifúngica capilar es más efectiva que usar un mismo champú toda la vida.

Si predomina quemazón más que prurito: sospechar DA facial coexistente.

Siempre descartar alergia de contacto (fragancias, isotiazolinonas, lanolina): muy frecuente en resistentes.

🗺️ Resumen clínico en una frase

«La dermatitis seborreica resistente se controla con antifúngicos en pulsos, antiinflamatorios inmunomoduladores (tacrolimus, isotretinoína, JAK), tratamiento de comorbilidades (rosácea–DA) y una rotación constante de terapias antifúngicas.»