🧭 PANICULITIS REFRACTARIA  

La paniculitis refractaria exige un abordaje centrado en:

1. Mecanismo dominante (neutrofílico, linfocítico, vasculítico, lobulillar, septal)
   
   

2. Profundidad de la inflamación
   
   

3. Coexistencia de enfermedad sistémica
   
   

Por ello el análisis se agrupa por familias terapéuticas, con notas precisas sobre en qué subtipos funcionan mejor.

1️⃣ CORTICOIDES SISTÉMICOS (off-label en casi todas las paniculitis)

Prednisona

0,5–1 mg/kg/día

• Útil en fases agudas inflamatorias.
  
  

• Beneficio rápido en paniculitis lúpica, neutrofílica y panniculitis asociada a conectivopatía.
  
  

• Refractariedad frecuente si no se combina con un inmunomodulador.
  
  

Metilprednisolona IV (pulsos)

500–1000 mg/día × 3 días

• Indicación: paniculitis severa, necrosante, vasculítica o acompañada de fiebre/AMP.
  
  

➡️ Nunca eficaz como monoterapia en enfermedad crónica o recurrente.

2️⃣ ANTIPALÚDICOS (alto valor en paniculitis lúpica)

Hidroxicloroquina 200–400 mg/día

• Fármaco estructural en paniculitis lúpica.
  
  

• Reduce inflamación profunda y riesgo de atrofia.
  
  

• Requiere 6–12 semanas para valorar respuesta.
  
  

Cloroquina

Alternativa más potente pero con mayor toxicidad.

Quinacrina 100 mg/día

• En combinación con HCQ → potencia el efecto en refractaria.
  
  

➡️ Paniculitis lúpica: antipalúdicos = pilar terapéutico.

3️⃣ INMUNOSUPRESORES SISTÉMICOS (núcleo del tratamiento refractario)

Metotrexato

15–25 mg/semana

• Excelente en paniculitis lúpica y panniculitis del lupus profundo.
  
  

• También útil en paniculitis conectivopática por artritis reumatoide o dermatomiositis.
  
  

Azatioprina

1–2 mg/kg/día

• Particularmente útil en paniculitis vasculíticas.
  
  

• Alternativa cuando el metotrexato está contraindicado.
  
  

Micofenolato mofetilo

1,5–3 g/día

• Una de las mejores opciones en paniculitis lúpica refractaria.
  
  

• Beneficia también panniculitis profunda de conectivopatía.
  
  

Ciclosporina 2–4 mg/kg/día

• Gran respuesta en paniculitis neutrofílica (Sweet/panniculitis neutrofílica).
  
  

• Respuesta rápida (7–10 días).
  
  

Leflunomida 20 mg/día

• Útil en paniculitis asociada a artritis seronegativas o enfermedad combinada articular.
  
  

➡️ Los mejores en refractaria: metotrexato, micofenolato y ciclosporina.

4️⃣ DAPSONA (muy útil en paniculitis neutrofílica)

Dosis: 50–150 mg/día

• Excelente respuesta en paniculitis neutrofílica y eritema elevatum diutinum.
  
  

• También útil en paniculitis asociada a vasculitis leucocitoclástica.
  
  

• Monitorizar G6PD.
  
  

➡️ Fármaco clave en paniculitis neutrofílica refractaria a esteroides.

5️⃣ TETRACICLINAS (antiinflamatorias profundas)

Doxiciclina 100 mg/12 h o 100 mg/día

• Acción anti-MMP, anti-TNF y antineutrofílica.
  
  

• Muy útil en paniculitis infecciosa excluida, paniculitis neutrofílica y adiposis dolorosa.
  
  

Minociclina 100 mg/día

• Similar perfil; mejor tolerancia prolongada.
  
  

➡️ Ideales en cuadros de paniculitis inflamatoria crónica sin criterio para inmunosupresión mayor.

6️⃣ RETINOIDES SISTÉMICOS

Acitretina 0,3–0,5 mg/kg/día

• Útil en paniculitis asociada a psoriasis pustulosa, pustulosis palmoplantar o enfermedad queratinocítica.
  
  

Isotretinoína 0,3–1 mg/kg/día

• Casos aislados de beneficio en paniculitis neutrofílica crónica.
  
  

➡️ Papel limitado, pero útiles cuando hay comorbilidades dermatológicas asociadas.

7️⃣ BIOLÓGICOS (papel creciente en refractaria)

La evidencia es escasa, pero muy relevante en casos seleccionados.

Anti-TNF (adalimumab, infliximab, certolizumab)

• Muy eficaces en:
  
  

  • Panniculitis neutrofílica por enfermedad inflamatoria intestinal
    
    

  • Paniculitis asociada a artritis reumatoide
    
    

  • Paniculitis por SAPHO / PAPA / PAPASH
    
    

  • Paniculitis ulcerativa recidivante
    
    

• Infliximab 5 mg/kg en semanas 0, 2, 6 → cada 8 semanas.
  
  

Anakinra (IL-1R)

• Paniculitis neutrofílica autoinflamatoria, síndromes PAPA/PASH.
  
  

• Dosis: 100 mg/día SC.
  
  

Canakinumab

• Enfermedades autoinflamatorias con paniculitis grave.
  
  

• 150–300 mg cada 4–8 semanas.
  
  

Tocilizumab (IL-6R)

• Interesante en paniculitis profunda asociada a conectivopatías.
  
  

Rituximab

• Paniculitis lúpica refractaria.
  
  

• Muy útil si ANA/anti-dsDNA positivos.
  
  

➡️ En paniculitis neutrofílica grave: anti-TNF y anakinra son los biológicos estrella.

8️⃣ INHIBIDORES JAK (emergentes, altamente prometedores)

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Casos exitosos en paniculitis lúpica refractaria.
  
  

• Mejoría rápida en paniculitis neutrofílica autoinflamatoria.
  
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Buena respuesta en paniculitis asociada a dermatomiositis o síndrome anti-MDA5.
  
  

Upadacitinib 15–30 mg/día

• Datos emergentes en paniculitis de origen autoinmune mixto.
  
  

➡️ Los JAK representan la frontera terapéutica actual y probablemente serán estándar en casos refractarios complejos.

9️⃣ TALIDOMIDA / LENALIDOMIDA

Talidomida 50–100 mg/día

• Muy activa en:
  
  

  • Paniculitis neutrofílica
    
    

  • Paniculitis lúpica
    
    

  • Paniculitis ulcerativa crónica
    
    

• Riesgo de neuropatía → uso hospitalario.
  
  

Lenalidomida 5–10 mg/día

• Alternativa más segura.
  
  

• Excelente en paniculitis lúpica refractaria.
  
  

➡️ Son fármacos de “segunda o tercera línea dura”, pero transformadores cuando funcionan.

🔟 OTROS FÁRMACOS ÚTILES

Colchicina 0,6–1,2 mg/día

• Eficaz en paniculitis neutrofílica leve-moderada.
  
  

Sulfasalazina 1–3 g/día

• Rol en paniculitis asociadas a colitis o artritis.
  
  

IVIG (Inmunoglobulinas IV)

• Paniculitis refractaria asociada a dermatomiositis o conectivopatías.
  
  

Clofazimina 100 mg/día

• Eficaz en panniculitis neutrofílica crónica.
  
  

🧩 RESUMEN DE LOS OFF-LABEL MÁS EFECTIVOS POR MECANISMO

Paniculitis lúpica:

• Hidroxicloroquina
  
  

• Metotrexato
  
  

• Micofenolato
  
  

• Corticoides sistémicos
  
  

• Rituximab
  
  

• Lenalidomida
  
  

• Tofacitinib
  
  

Paniculitis neutrofílica:

• Dapsona
  
  

• Ciclosporina
  
  

• Anti-TNF
  
  

• Anakinra / Canakinumab
  
  

• Colchicina
  
  

• Clofazimina
  
  

• Tofacitinib
  
  

Paniculitis asociada a conectivopatías:

• Metotrexato
  
  

• Micofenolato
  
  

• Ciclosporina
  
  

• Baricitinib
  
  

• Tocilizumab
  
  

• IVIG
  
  

Paniculitis autoinflamatoria:

• Anti-IL-1 (anakinra, canakinumab)
  
  

• Tofacitinib
  
  

• Anti-TNF
  
  

• Colchicina
  
  

⭐ PERLA MAESTRA 

«La clave en paniculitis refractaria no es cambiar de fármaco, sino dirigir el tratamiento al mecanismo dominante: neutrofílico → dapsona/anti-TNF; lúpico → antipalúdicos/MTX/MMF; autoinflamatorio → IL-1/JAK; conectivopatía → metotrexato/micofenolato/biológicos específicos.»