🧭 ALGORITMO COMPLETO DEL TRATAMIENTO DEL LUPUS CUTÁNEO (CLE)

Incluye: LE cutáneo agudo, subagudo (SCLE) y crónico/discoide (DLE).

1. 🔍 Evaluación inicial

Diagnóstico clínico-dermatoscópico ± biopsia.
Fenotipo:

• Agudo (malar, generalizado)
  
  

• Subagudo (anular o papuloescamoso)
  
  

• Crónico / Discoide (DLE)
  
  

• Lupus tumidus
  
  

• Lupus pernió
  
  

• Panniculitis lúpica
  
  

Evaluar actividad: eritema, queratosis folicular, atrofia, áreas cicatriciales, alopecia cicatricial.

Screening sistémico básico:
ANA, anti-dsDNA, anti-Ro/La, C3–C4, hemograma, función renal/hepática, orina.

Factores de mal pronóstico cutáneo:

• Fototipo bajo
  
  

• Tabaquismo
  
  

• Persistencia >6 meses
  
  

• DLE en cuero cabelludo (alto riesgo de alopecia cicatricial permanente)
  
  

2. 🎯 Tratamientos aprobados en lupus cutáneo

No existe ningún tratamiento específicamente aprobado en España para lupus cutáneo.
(Todos son off-label; antipalúdicos y corticoides tópicos/intralesionales son estándar de uso, pero no aprobados formalmente para CLE).

3. 🎯 Tratamientos off-label útiles en práctica clínica hospitalaria

🔵 Antipalúdicos (primera línea histórica)

Hidroxicloroquina
Cloroquina
Quinacrina (en combinación)

Son el pilar terapéutico. La combinación hidroxicloroquina + quinacrina es la más potente sin pasar a inmunosupresión.

🟣 Corticoides tópicos e intralesionales

Corticoides tópicos de alta potencia
Triamcinolona intralesional en placas discoides cicatriciales

🟠 Inhibidores de calcineurina tópicos

Tacrolimus
Pimecrolimus

Especialmente útiles en cara, párpados y áreas finas.

🟢 Inmunomoduladores sistémicos

Metotrexato
Azatioprina
Micofenolato mofetilo
Micofenolato sódico
Ciclosporina
Leflunomida
Talidomida
Lenalidomida

Talidomida / lenalidomida: muy eficaces en DLE refractario y lupus tumidus (riesgo de neuropatía y teratogenicidad).

🔴 Biológicos y terapias avanzadas

Belimumab
Anifrolumab
Rituximab
Abatacept
Ustekinumab (casos aislados; evidencia mínima)

Anifrolumab está emergiendo como una de las terapias más potentes para lupus cutáneo refractario, especialmente SCLE anti-Ro/La.

🟡 Retinoides

Acitretina
Isotretinoína

Útiles en patrones hiperqueratósicos y DLE crónico.

⚪ Otros

Doxiciclina (antiinflamatoria)
Dapsona
Fototerapia UVB-nb en lupus tumidus (no en otras formas)
Toxina botulínica en dolor neuropático cicatricial (anecdótico)

4. 🧩 Estrategia terapéutica por fenotipo

🟩 A) Lupus cutáneo agudo (ACLE)

Objetivo: control rápido de inflamación.

• Hidroxicloroquina (base siempre)
  
  

• Corticoide tópico
  
  

• Tacrolimus en cara
  
  

• ± Corticoides sistémicos breves
  
  

• ± Azatioprina / Micofenolato en actividad sistémica o fracaso
  
  

Refractario:

• Anifrolumab
  
  

• Belimumab
  
  

• Rituximab (situaciones específicas)
  
  

🟧 B) Lupus cutáneo subagudo (SCLE)

Patrón fotosensible, anti-Ro+, más recalcitrante.

Primera línea:

• Hidroxicloroquina
  
  

• Fotoprotección estricta
  
  

• Corticoide tópico
  
  

• Tacrolimus
  
  

Si actividad persiste:

• Metotrexato
  
  

• Micofenolato mofetilo
  
  

• Doxiciclina en variante papuloescamosa
  
  

Refractario:

• Anifrolumab (muy eficaz en SCLE)
  
  

• Belimumab
  
  

• Talidomida / Lenalidomida
  
  

🟥 C) Lupus cutáneo crónico / Discoide (DLE)

Riesgo de cicatriz permanente → tratar precoz y agresivo.

Primera línea:

• Hidroxicloroquina
  
  

• Corticoides tópicos alta potencia
  
  

• Triamcinolona intralesional en placas hipertróficas
  
  

• Tacrolimus en cara
  
  

Si persiste inflamación:

• Talidomida (muy eficaz)
  
  

• Lenalidomida
  
  

• Metotrexato
  
  

• Isotretinoína / Acitretina (variante hiperqueratósica)
  
  

• Micofenolato
  
  

Refractario:

• Rituximab (si sobreposición con LES)
  
  

• Anifrolumab
  
  

• Belimumab
  
  

🟦 D) Lupus tumidus

Fenotipo edematoso, no cicatricial, altamente fotosensible.

• Hidroxicloroquina
  
  

• Corticoides tópicos
  
  

• Tacrolimus
  
  

• UVB-nb (respuesta excelente)
  
  

• Doxiciclina
  
  

• Talidomida en refractarios
  
  

🟪 E) Panniculitis lúpica (lupus profundus)

• Hidroxicloroquina
  
  

• Corticoides intralesionales
  
  

• Corticoides sistémicos
  
  

• Azatioprina
  
  

• Metotrexato
  
  

• Micofenolato
  
  

• Rituximab en casos graves
  
  

5. 🔄 Secuencia temporal de decisión

Mes 0–2:

• Hidroxicloroquina + tópicos (corticoide o tacrolimus)
  
  

• Control de fotosensibilidad
  
  

Mes 3–4:

• Si actividad → añadir inmunosupresor (metotrexato / micofenolato / azatioprina)
  
  

Mes 6:

• Si persistencia → cambiar o añadir talidomida / lenalidomida (especialmente DLE)
  
  

Mes 9–12:

• Refractario → biológico
  
  

  • SCLE: Anifrolumab
    
    

  • SCLE/DLE mixto: Belimumab
    
    

  • DLE severo o overlap con LES: Rituximab
    
    

6. 🧱 Combinaciones con mejor evidencia clínica

Hidroxicloroquina + Quinacrina
Hidroxicloroquina + Metotrexato
Hidroxicloroquina + Micofenolato
Triamcinolona intralesional + Tacrolimus tópico
Hidroxicloroquina + Anifrolumab en refractarios
Talidomida + Minociclina (patrón hiperqueratósico inflamatorio)

7. 🐚 Perlas clínicas avanzadas

• Fumar empeora el lupus cutáneo y reduce eficacia de antipalúdicos.
  
  

• Si no hay respuesta a hidroxicloroquina a las 12 semanas, es improbable que la haya.
  
  

• Triamcinolona intralesional es clave para detener placas discoides activas.
  
  

• Talidomida es el tratamiento más eficaz del DLE, pero con toxicidad relevante.
  
  

• En SCLE anti-Ro+, anifrolumab puede transformar la evolución de la enfermedad.
  
  

• La cicatriz en DLE no se revierte, por lo que la prioridad es frenar actividad precoz.
  
  

• La coexistencia de alopecia cicatricial exige tratamiento intensivo del cuero cabelludo.
  
  

8. 🗺️ Resumen en una frase

«El lupus cutáneo se controla combinando un antipalúdico como base, un inmunomodulador según fenotipo y, si persiste actividad, escalando a talidomida o biológicos para apagar la inflamación antes de que la cicatriz sea irreversible.»