🧭 ALGORITMO COMPLETO DEL TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE (AFF)

Alopecia cicatricial linfocítica – curso crónico, lentamente progresivo

1. 🔍 Evaluación inicial

Confirmación diagnóstica:

• Retroceso frontotemporal en diadema
  
  

• Eritema perifolicular
  
  

• Folículos aislados supervivientes (“lonely hairs”)
  
  

• Ceja afectada (muy frecuente)
  
  

• Posible afectación: patillas, occipital, vello corporal, pérdida facial
  
  

• Biopsia si dudas con otras alopecias cicatriciales
  
  

Factores de progresión acelerada:

• Duración <2 años
  
  

• Eritema inflamatorio activo
  
  

• Pérdida rápida de cejas
  
  

• Prurito, disestesia, tricotilodinia
  
  

• Fototipo I–II
  
  

• Menopausia precoz
  
  

Objetivos terapéuticos:

1. Frenar progresión.
   
   

2. Apagar inflamación perifolicular.
   
   

3. Preservar densidad restante.
   
   

4. Repoblación parcial cuando aún existe folículo viable.
   
   

2. 🎯 Tratamientos aprobados en AFF

No hay tratamientos aprobados específicamente para AFF.

Se emplean únicamente opciones off-label.

3. 🎯 Tratamientos off-label (máxima evidencia actual)

(Jerarquizados por potencia y frecuencia de uso en práctica hospitalaria)

🔵 Fármacos sistémicos antiinflamatorios / antifibrosantes

Dutasterida
Finasterida
Isotretinoína
Acitretina
Hidroxicloroquina
Doxiciclina
Minociclina
Pioglitazona (PPAR-γ)
Metotrexato
Micofenolato mofetilo
Ciclosporina
Tetraciclinas en pulsos antiinflamatorios

Dutasterida es el fármaco con más evidencia práctica en detener progresión.
Isotretinoína útil en formas inflamatorias con seborrea asociada.

🟠 Terapias locales

Corticoides intralesionales (triamcinolona)
Inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus, pimecrolimus)
Corticoides tópicos alta potencia en fases activas
Minoxidil tópico
Minoxidil oral en microdosis
Excimer 308 nm en patrones focales

🟣 Terapias de mejora folicular y antiinflamatorias

PRP
Láser fraccionado no ablativo
Microneedling
Luz roja LED médica
Toxina botulínica (experimental)

🔴 Biológicos y terapias avanzadas (uso excepcional, evidencia limitada)

Ruxolitinib tópico
Baricitinib
Tofacitinib
Dupilumab
Rituximab
Adalimumab

En AFF, los biológicos solo se usan en contextos extraordinarios: coexistencia con liquen plano generalizado o fracaso absoluto de terapias estándar.

4. 🧩 Estrategia terapéutica (algoritmo por fases)

🟩 A) Enfermedad activa temprana (<2 años)

Objetivo: detener la progresión rápidamente.

Primera línea sistémica

• Dutasterida
  
  

• ± Isotretinoína (si inflamación marcada)
  
  

• ± Hidroxicloroquina
  
  

Tratamiento local simultáneo

• Triamcinolona intralesional (inflamación focal)
  
  

• Tacrolimus en bandas inflamatorias
  
  

• Minoxidil tópico u oral
  
  

Si progresión persiste a 3–6 meses:

• Añadir pioglitazona
  
  

• Pasar a micofenolato mofetilo o metotrexato
  
  

• Considerar PRP para mejorar grosor y síntomas
  
  

🟧 B) Enfermedad moderada con inflamación activa persistente

Combinación más eficaz en práctica real:

• Dutasterida
  
  

• Hidroxicloroquina
  
  

• Tacrolimus tópico
  
  

• Triamcinolona intralesional en bordes activos
  
  

• Minoxidil oral como sostén folicular
  
  

Si insuficiente:

• Micofenolato
  
  

• Metotrexato
  
  

• Isotretinoína (modular seborrea y queratinización)
  
  

Opciones añadibles:

• Excimer
  
  

• LED antiinflamatorio
  
  

• Microneedling periódico
  
  

🟥 C) Enfermedad avanzada, establecida, con poca inflamación residual

Objetivo: conservar lo que queda.

• Dutasterida mantenimiento
  
  

• Inhibidor de calcineurina tópico
  
  

• Minoxidil oral / tópico
  
  

• PRP para mejorar grosor residual
  
  

• Tratamientos cosméticos y diseño frontal
  
  

🟦 D) Alopecia extensa, rápida, refractaria

Escalado sistémico:

• Micofenolato
  
  

• Metotrexato
  
  

• Ciclosporina (curso corto)
  
  

• Pioglitazona
  
  

Considerar terapias menos frecuentes:

• JAK orales (baricitinib / tofacitinib)
  
  

• Rituximab en contextos con liquen plano severo generalizado
  
  

5. 🔄 Seguimiento y checkpoints

Cada 3 meses:

• Eritema perifolicular
  
  

• Síntomas: prurito / dolor / disestesia
  
  

• Retroceso de la línea frontal
  
  

• Grosor de cejas
  
  

• Presencia de “lonely hairs”
  
  

Éxito terapéutico:

• Desaparición de eritema
  
  

• Estabilidad >6–12 meses
  
  

• Recuperación parcial de cejas o banda temporal
  
  

• Menor velocidad de retroceso
  
  

Fracaso terapéutico:

• Actividad inflamatoria persistente
  
  

• Pérdida progresiva pese a >6 meses de régimen intensivo
  
  

• Retroceso acelerado de >1 cm/año
  
  

6. 🧱 Combinaciones con mayor eficacia real

Dutasterida + Isotretinoína
Dutasterida + Hidroxicloroquina
Dutasterida + Tacrolimus tópico
Triamcinolona intralesional + Dutasterida
PRP + Minoxidil oral
Pioglitazona + Hidroxicloroquina (patrón inflamatorio intenso)

7. 🐚 Perlas clínicas avanzadas

• No existe repoblación significativa si el folículo está fibrosado, pero sí se puede frenar el proceso.
  
  

• El finasteride es útil, pero el dutasteride es claramente superior por su mayor inhibición de 5α-reductasa tipo I y II.
  
  

• La inflamación visible es la pista clínica más importante: si la apagas, frenas la enfermedad.
  
  

• Las cejas responden antes que la línea frontal.
  
  

• Isotretinoína es sorprendentemente útil cuando hay inflamación + seborrea + componente de queratinización.
  
  

• Pioglitazona puede cambiar el curso en pacientes con verdadero fenotipo de liquen plano pilaris.
  
  

• El daño emocional de AFF es desproporcionado respecto a su velocidad de progresión: el tratamiento precoz marca la diferencia.
  
  

• Si la paciente refiere “dolor en diadema” → hay actividad inflamatoria aunque no se vea.
  
  

8. 🗺️ Resumen clínico en una frase

«La alopecia frontal fibrosante se controla combinando un antiandrógeno potente con un inmunomodulador adecuado, apaciguando la inflamación perifolicular y preservando cada folículo viable antes de que la fibrosis lo haga irreversible.»